臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學(xué) | 年級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 |
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| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時 | 2 |
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| 授課題目（章、節(jié)) | 第十八章 神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉 |
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| 基本教材及主要參考書 （注52667788.cn/rencai/明頁數(shù)) | 徐啟明，主編.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005. 劉俊杰，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003 |
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| 教學(xué)目的與要求： 1.熟悉麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響。 2.熟悉顱內(nèi)高壓的常見原因，掌握對顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理。 3.熟悉麻醉前估計和準備、麻醉方案的確定。 4.掌握顱腦手術(shù)麻醉的注意事項。 5.了解常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理 |
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| 內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 前言 5分鐘 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響 15分鐘 顱內(nèi)高壓的常見原因，對顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理 15分鐘 麻醉前估計和準備 5分鐘 麻醉藥物選擇 5分鐘 神經(jīng)外科麻醉方法 10分鐘 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項 15分鐘 病案討論 10分鐘 方法：CAI, 大量示意圖與圖片加深感性認識有助理解，布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論。 |
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| 教學(xué)重點和難點： 顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理； 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項。 |
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| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 |
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| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 | |||||||||
| 第二十章神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉
前 言
1.麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響 Effect of anesthesia on CBF，CM，ICP
1.1生理學(xué)基礎(chǔ)base on physiology 1.1.1腦血流量 (cerebral blood flow,CBF)-高血流
（1)比例：腦重量占全身2%，CBF占全身12~15%。 （2)量：50~70ml/100g.min 52667788.cn/shouyi/（3)動力：腦灌注壓CPP=MAP-ICP （4)腦血流調(diào)節(jié)Regulation of CBF 腦血流自動調(diào)節(jié) autoregulation of CBF MAP50~150mmHg； 顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP ) >30~40mmHg, CBF下降； 化學(xué)調(diào)節(jié)：缺氧和PaCO2升高， CBF升高。 1.1.2腦代謝 耗氧量：占全身20% 3ml/100g.min 高代謝 氧和能量儲備不足
1.1.3顱內(nèi)壓 平臥ICP ：5~15mmHg (70~200mmH2O) 顱內(nèi)容物（intracranial contents)： 腦組織 brain tissue CSF blood fluid 顱內(nèi)容積變化>5%，ICP發(fā)生劇烈變化。 影響ICP的其它因素 （1)PaCO2：25~100mmHg，成比例； （2)PaO2：<50mmHg，CBF達到最大； （3)MAP：50~150mmHg； （4)其它。
1.2麻醉對CBF、CM和ICP的影響
1.2.1靜脈麻醉藥 intravenous anesthetics 巴比妥類藥barbiturates、異丙酚propofol、依托咪酯etomidate和r-OH減低腦血流和腦代謝; 氯胺酮ketamine增加腦血流和腦代謝和ICP。 1.2.2吸入麻醉藥inhalational anesthetics
增加CBF和ICP。 擴張腦血管的效能依次為氟烷halothane ＞安氟醚enflurane＞異氟醚isoflurane、七氟醚sevoflurane、地氟醚deflurane。吸入麻醉劑可產(chǎn)生與劑量相關(guān)的CMR降低，CBF/CM比值增加。 N2O可以增加CBF和ICP，可影響CO2對CBF的反應(yīng)性調(diào)節(jié)。 1.2.3麻醉性鎮(zhèn)痛藥narcotics 芬太尼減低腦血流和腦代謝，其他無影響
1.2.4肌松藥 neuromuscular blocking agents 1.2.5血管活性藥物 （1)大劑量應(yīng)用去甲腎上腺、腎上腺素或異丙腎上腺素時，可增加CBF。 （2)多巴胺2-6μg/kg/min增加CBF。用量＜2μg或＞6μg/kg/min時CBF↓。 （3)硝普鈉和硝酸甘油，可增加CBF。當(dāng)腦血流自動功能受損時，CBF和ICP↑。 （4)罌粟鹼可直接降低腦血管阻力，伴隨著血壓↓CBF ↓ 。 （5)可樂定降低CBF。
2.顱內(nèi)高壓的常見原因和處理
2.1顱內(nèi)高壓的概念 Concept of intracranial hypertension 顱內(nèi)高壓intracranial hypertension： 顱內(nèi)壓持續(xù)＞ 15mmHg (200mmH2O, 2KPa) 分級：輕15~20mmHg 中20~40mmHg 重>40mmHg
2.2顱內(nèi)高壓的常見原因 （1)顱內(nèi)因素 顱內(nèi)占位性病變 腦組織體積增加 CSF循環(huán)障礙 （2)顱外因素 顱腔狹�。喝�狹顱癥、顱骨凹陷 腦血液量或V壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)A-V畸形，惡性高血壓，輸血輸液過量 胸、腹壓增加 其他：頭低位、缺O(jiān)2、CO2蓄積、部分麻醉藥 缺氧、二氧化碳蓄積。 2.3顱內(nèi)高壓的表現(xiàn) manifestation of intracranial hypertension 典型表現(xiàn)： 頭痛headache、(噴射性)嘔吐vomiting、視神經(jīng)乳頭水腫papilledema 其它： 神志改變 瞳孔擴大 心動過緩、血壓升高、呼吸變慢 2.4顱高壓的處理 Treatments of intracranial hypertension （1)降顱壓的基本原則 （2)藥物降顱壓 利尿劑和液體管理diuretics and management of fluid 皮質(zhì)激素 corticosteroid 高張液體hyperbaric fluid 腦血管收縮藥 cerebral vasocontrictor 利尿劑diuretics 滲透性利尿劑：20%甘露醇0.25-1.0g/kg； 利尿劑：速尿，20mg iv； 人體白蛋白：20%人體白蛋白20-40ml，與利尿藥交替使用。 （3)生理性降顱壓措施 過度通氣 hyperventilation PaCO225-30mmHg, <1hr. 降低腦溫 cerebral hypothermia 32~35℃ 腦脊液引流CSF drainage 體位 positioning 3.麻醉前評估和準備 Preoperative evaluation and preparation 3.1術(shù)前估計 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 水電解質(zhì) 全身狀況 術(shù)前用藥
3.2 麻醉選擇 3.2.1 麻醉選擇依據(jù) 病變部位site of lesion：小腦腫瘤、深部腫瘤、特殊體位，采用全麻控制呼吸。 手術(shù)復(fù)雜難度difficulty of procedure：控制性降壓、顯微外科、顱內(nèi)手術(shù)，采用全麻。 病人情況patient’s condition：昏迷狀態(tài)，選用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必須行氣管內(nèi)插管。
3.2.2麻醉藥 （1)理想的麻醉藥物應(yīng)具有： 誘導(dǎo)快和蘇醒快，無殘余作用； 鎮(zhèn)痛強、無術(shù)中知曉； 能降低顱內(nèi)壓、腦代謝 ； 不破壞BBB； 不影響腦血管對CO2的反應(yīng)和腦血流； 對呼吸和循環(huán)影響小 （2) 吸入麻醉藥 神經(jīng)外科麻醉時吸入麻醉藥的選擇：
（3)靜脈麻醉藥 芬太尼 （5)局部麻醉藥 （6)肌肉松弛藥
4常用的神經(jīng)外科麻醉方法 （1)全身麻醉 氣管插管全身麻醉是神經(jīng)外科最常用的麻醉方法，并且大多使用肌肉松弛藥和控制呼吸�？梢赃x用全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。
麻醉誘導(dǎo)induction of anesthesia 和氣管插管endotracheal intubation 臨床上多采用復(fù)合用藥的方法，常用鎮(zhèn)靜催眠藥十肌肉松弛藥+克服插管反應(yīng)藥。盡量避免插管反應(yīng)，遇有困難插管的患者，可考慮纖維光導(dǎo)喉鏡或纖支鏡輔助插管。 麻醉維持maintenance of anesthesia：
麻醉蘇醒emergerce from anesthesia （2)喚醒麻醉 awake anesthesia （3)局部麻醉：偶爾應(yīng)用。
5、顱腦手術(shù)麻醉的注意事項 控制顱內(nèi)壓 呼吸管理 控制性降壓和低溫 輸血輸液 特殊體位 監(jiān)測 5.1 呼吸管理 控制呼吸、輔助呼吸與自主呼吸； 避免缺O(jiān)2、CO2儲留； 正確把握過度通氣的時機、時限和程度。 5.2控制性降壓induced hypotension 關(guān)鍵：保證腦灌注。 把握降壓的幅度和時限。 CPP=MAP-ICP，關(guān)于CPP的具體數(shù)值有爭議，較多為70mmHg，特別是腦外傷。 關(guān)鍵操作結(jié)束后，停止控制性降壓并將血壓升至正常。 5.3 液體管理 Fluid management （1)根據(jù)丟失量和血壓、CVP、尿量等調(diào)整液體或血的種類和速度。 （2)不宜過多，略欠為妥。維持一個相對較“干”的環(huán)境。 （3)以等滲液為主，不給含糖液和低滲液。 （4)晶體液和膠體液的比例約為1:1。 5.4監(jiān)測 除常規(guī)監(jiān)測外，必要時進行特殊監(jiān)測： （1)腦血流監(jiān)測 ； （2)顱內(nèi)壓監(jiān)測 ； （3)腦代謝監(jiān)測 ； （4)腦局部代謝產(chǎn)物的監(jiān)測與微透析技術(shù)； （5)腦電生理監(jiān)測 。 6、常見顱腦手術(shù)的麻醉（自學(xué)) （1)顱腦損傷(head injury)手術(shù)的麻醉 （2)后顱凹(posterior fossa)手術(shù)的麻醉 （3)腦血管(cerebral vessel)手術(shù)的麻醉 Intracranial aneurysms and arteriovenous malformation 動脈瘤和動靜脈畸形 （4)垂體瘤(pituitary tumor)手術(shù)的麻醉 （5)腦膜瘤(meningiomas)手術(shù)的麻醉 7、脊髓（spinal)手術(shù)的麻醉（自學(xué)) 常有脊髓或神經(jīng)根損害表現(xiàn) 保護脊髓和神經(jīng)根 脊髓功能監(jiān)測 8、病案分析 男性，25歲，體重60kg，頭部外傷后昏迷、嘔吐1hr，門診CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。急診送入手術(shù)室擬行開顱血腫清除術(shù)。入手術(shù)室時昏迷，頻繁嘔吐，左側(cè)瞳孔散大。心肺（-)。BP140/80mmHg, HR60bpm, RR10bmp，SpO292%。門診輸平衡液500ml，余未用任何藥物及處理。
| Powerpoint Powerpoint 圖片 Powerpoint Powerpoint 圖片 圖片 Powerpoint 圖片 Powerpoint Powerpoint 圖片 Powerpoint 圖片 Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint 圖片 圖片 圖片 圖片 多媒體 Powerpoint 提問與解答 Powerpoint 提問與解答 Powerpoint 提問與解答 Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint 提問 Powerpoint 圖片 Powerpoint 圖片 提問 | （★－重點，☆－難點，) 5分鐘 腦是生命中樞，麻醉和手術(shù)存在很多困難。 15分鐘 主要是復(fù)習(xí)生理學(xué)的內(nèi)容 腦的特征之一是高血流 強調(diào)腦灌注壓的概念和重要性 腦的特征之二是高代謝 腦的特征之三是氧和能量儲備不足
顱內(nèi)壓的正常值 圖片講解顱內(nèi)容物的具體組成 圖片講解PaCO2 、PaO2和MAP對ICP的影響 分別講解，在結(jié)合圖片進行比較，簡述各個藥物的主要優(yōu)缺點和目前臨床應(yīng)用情況。 分別講解，在結(jié)合圖片進行比較，簡述各個藥物的主要優(yōu)缺點和目前臨床應(yīng)用情況。 簡述發(fā)展和現(xiàn)狀 文字結(jié)合圖片講解血管活性藥物對CBF的影響。 ★☆顱內(nèi)高壓的概念 15分鐘 ★☆顱內(nèi)高壓的常見原因 圖片結(jié)合文字講述顱內(nèi)高壓的常見原因 ★☆顱內(nèi)高壓的表現(xiàn) ★☆顱內(nèi)高壓的處理 圖片結(jié)合文字講述顱內(nèi)高壓的處理措施 5分鐘 第一學(xué)時結(jié)束 5分鐘 理想的麻醉藥物的特性，目前藥物離理想藥物的距離有多大？ 常用吸入麻醉藥有哪些？ MAC的概念 常用靜脈麻醉藥有哪些？ 現(xiàn)在基本上不再用于麻醉 目前臨床上麻醉的主力鎮(zhèn)痛藥 臨床上已少用 間接影響 10分鐘 主要講述全麻的實施。 目前的進展 臨床少用，說明原因 ★☆ 15分鐘 與其它麻醉共性和自身的特殊性。 控制顱內(nèi)壓的方法有哪些？ 強調(diào)監(jiān)測的重要性。 強調(diào)腦灌注 循環(huán)穩(wěn)定是前提 目前的進展 EEG監(jiān)測 10分鐘 1、簡述麻醉前準備及用藥。 2、選擇什么麻醉方法？ 3、是否需要降ICP？ 第二學(xué)時結(jié)束 本次課結(jié)束 | |||||||||
| 小 結(jié) | 本次課簡要減少了神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理。其中：復(fù)習(xí)了麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響；講述了神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉前估計、準備和麻醉藥物選擇、神經(jīng)外科麻醉方法；重點講述了顱內(nèi)高壓的常見原因、預(yù)防和處理以及顱腦手術(shù)麻醉的注意事項。 | ||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 復(fù)習(xí)思考題1. 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響。2. 顱內(nèi)高壓的概念和常見原因，如何處理顱內(nèi)高壓。3. 麻醉前估計和準備的內(nèi)容。4.如何選擇麻醉藥物和麻醉方法。4. 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項。 | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點 | |||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
