經(jīng)方讀書社:向你推薦《名家教你讀醫(yī)案》

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向你推薦《名家教你讀醫(yī)案》
一套值得向初入中醫(yī)臨床醫(yī)生推薦的書—《名家教你讀醫(yī)案》
這套書共6本，從2010年6月開始出版第1輯，今年3月隨著第6輯的出版，該書已經(jīng)出齊。每一輯均是從醫(yī)案中領會名醫(yī)理法方藥思路的18堂課。在當當網(wǎng)這套書熱銷已久，且得到讀者的一致好評！（http://product.dangdang。com/main/product.aspx?product_id=20883343)
該書是作者在認真閱讀了近百位名老中醫(yī)的醫(yī)案類學術著作后，遴選出原著中最精華的醫(yī)案進行了詳細研讀并予以畫龍點睛的評述，使這些名老中醫(yī)在醫(yī)案中蘊涵的理法方藥經(jīng)驗得以較好的傳承和弘揚。。。。。。

第6輯目錄

第1講  領航中醫(yī)是經(jīng)方——黃煌內(nèi)科經(jīng)方醫(yī)案理法方藥思路評述
  一、經(jīng)方臨證，發(fā)揚仲景
  二、經(jīng)方闡奧，還本出新
第2講  集創(chuàng)良方祛百病——陳樹森經(jīng)驗方醫(yī)案理法方藥思路評述
第3講  內(nèi)外證治本才目通——吳震西內(nèi)病外治醫(yī)案理法方藥思路評述
第4講  巧用時方馭雜病——承忠委時方治雜病醫(yī)案理法方藥思路評述
第5講  幼人之幼善治幼——何世英兒科醫(yī)案理’法方藥思路評述
第6講  思接仲景重扶陽——徐小圃兒科醫(yī)案理法方藥思路評述
第7講  仲景余韻響杏壇——董廷瑤六經(jīng)診治發(fā)熱醫(yī)案理法方藥思路評述：
第8講  妙合眾法謂之乖L一王伯岳“和”法治療小兒病醫(yī)案理法方藥思路評述
第9講  小八，諸疾從肺治——劉弼臣調(diào)肺法治療肺外疾病醫(yī)案理法方藥思路評述
第10講  宏涉約取拯孩嬰——王鵬飛兒科醫(yī)案理法方藥思路評述
第11講  膽識兼具挽急�！�—章次公小兒急性熱病醫(yī)案理法方藥思路評述
第12講  承前啟后樹一幟——韋文貴眼科醫(yī)案理法方藥思路評述
第13講  妙手解惑辨治新——陸南山眼病醫(yī)案理法方藥思路評述
第14講  江南日眼科一奇葩——姚和清眼病醫(yī)案理法方藥思路評述
第15講  真積力久醫(yī)乃成——干祖望耳鼻喉病醫(yī)案理法方藥思路評述
第16講  方寸之間鑄岐黃——蔡福養(yǎng)耳鼻病醫(yī)案理法方藥思路評述
第17講  彈丸之地顯神通——張贊臣咽喉病醫(yī)案理法方藥思路評述
第18講  善于走馬看咽喉——言庚孚咽喉病醫(yī)案理法方藥思路評述

第7講  仲景余韻響杏壇——董廷瑤六經(jīng)診治發(fā)熱醫(yī)案理法方藥思路評述（節(jié)錄)
一、太陽病及其并病合病證治按評
1. 太陽陽明并病案（麻杏石甘湯證)
案1  溫毒犯肺熱閉案 朱某，男，9個月。1962年6月30日住院治療。
發(fā)熱咳嗽氣急2日，體溫39.5℃。兩肺散在性濕啰音。胸透：右上肺片狀陰影，合并右上后段肺不張。診斷為腺病毒肺炎，西藥治療4天無效。體溫更趨上升，出現(xiàn)煩躁氣急、面色蒼白、唇口青紫，7月4日請中醫(yī)會診。
現(xiàn)證：咳嗽日久，發(fā)熱5日（39.5℃)；汗出而喘，痰阻不暢，煩吵不安，面白唇青，哭則無淚，便溏溲少，舌紅苔潤，二脈浮數(shù)。指紋青紫，直通三關。溫毒犯肺，里熱郁閉。處方：麻黃、生甘草各2.4 g，杏仁、生黃芩各6 g，生石膏（先煎)24 g；另熊膽1.5 g，麝香0.09 g，研末化服，1劑。
翌日熱減，體溫38.5℃，涔涔汗出，氣急較緩，咳嗽尚多，胃氣稍動，大便溏粘，舌紅潤，脈滑數(shù)。清火解毒，再以原法。處方：麻黃、生甘草各2.4 g，杏仁、生黃芩各6 g，生石膏（先煎)15 g，川連2.4 g，葛根、竹茹各6 g，橘紅3 g，熊膽1.5 g，麝香（化服)0.06 g，1劑。
7月6日三診：昨曾大汗，形體較軟，今晨活潑，余熱未盡（38.2℃)，痰稠便溏，舌紅，苔灰薄黃。癥勢大緩，病入坦途。續(xù)以清肺化痰，以桑葉、枇杷葉、竹茹、紫菀、杏仁、麥冬、川貝、百部之類調(diào)治而愈。
原按：患兒高熱5天，汗出而喘，煩躁不安，是為溫毒犯肺，邪熱壅閉，故用麻杏石甘湯發(fā)越郁熱，加熊麝散解毒瀉火、清心豁痰。1劑熱即漸降，因大便溏粘，氣急較緩，續(xù)予前方合葛根芩連湯。三天后諸癥趨平。
評述：1.本案腺病毒肺炎，煩躁氣急、面色蒼白、唇口青紫諸證示已并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭，病情危重。2.《傷寒論》：“發(fā)汗（下)后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯�！焙钩龆�喘為主證，汗出后通常熱減，本案高熱故加大石膏與麻黃的藥量比例。初診加黃芩清肺熱。3.二診大便溏粘，熱邪得入陽明，故合入葛根芩連湯，再加竹茹、橘紅疏化熱痰。三診病急已緩，予宣肺請熱、化痰潤肺善后。4.熊麝散：為董老創(chuàng)制治療腺病毒肺炎等導致嚴重并發(fā)癥的專方，相對于“溫病三寶”、抱龍丸等清熱解毒、涼心豁痰、醒腦鎮(zhèn)痙之品，熊麝散則集中于清火解毒、開郁除壅。取其方小力專效宏，專擅治療腺病毒肺炎的痰、熱、昏、痙。熊麝散的應用須在實證之始，原則上不超過3劑。寒涼而香竄，當中病即止，否則損胃傷正。5.董老所創(chuàng)，對于今人治療非典、禽流感等急重肺系傳染病提供了寶貴的臨床經(jīng)驗。

2.太少兩感、久熱不退案（附子湯合加味桂枝湯證)
案2  郭女，６歲。１９９４年１１月１７日診。
 患兒自今年５月起間歇性弛張發(fā)熱，每次４至７天，最高體溫達４０℃，發(fā)熱時神萎，乏力，納呆，并伴有寒戰(zhàn)。先住市一醫(yī)院診治，查無確診，后兒科醫(yī)院經(jīng)血培養(yǎng)、胸片、Ｂ超、心掃描、肝脾ＣＴ，以及查找瘧原蟲、紅斑狼瘡細胞、肥達反應、骨髓象等各項檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)，惟血沉３０ｍｍ／小時。曾請院外專家二次大會診，經(jīng)各種西藥治療，發(fā)熱依然如故。因病無好轉，診斷仍為“發(fā)熱待查”，又要“腰穿刺”檢查，家屬不允，自訴已耗資７萬余元，要求出院，轉請中醫(yī)治療。有人曾作少陽證治，用小柴胡湯而無功，以少陽證不可能逗留如此之久也。今辨證：見經(jīng)常寒顫發(fā)熱，熱甚時４０℃以上，汗出淋漓，肢冷。住院７個月，持續(xù)發(fā)熱。來診時精神萎靡，面色無華，舌淡苔薄，神安不躁，脈微細，但重按尚有力。根據(jù)上述情況，從“久”字著眼，以久病必虛，深入少陰；又根據(jù)形神、脈象，則為內(nèi)有郁陽，故治以附子湯，甘溫以和少陰之熱，加桂枝以通陽，而制寒戰(zhàn)高熱大汗也。處方：桂枝３g，淡附片５g，炒白芍、太子參各６g，茯苓、青蒿、白薇、花粉各９g，炙甘草３g，５劑。
二診：服上藥２劑后，熱度不作，舌凈無苔，胃納正常，便下通調(diào)。再以附子湯加味。處方：太子參９g，淡附片４g，炒白芍６g，焦白術、茯苓、青蒿、白薇各９g，川石斛、炙甘草各３g，５劑。
三診：病情穩(wěn)定，下方調(diào)理之。處方：白參須（另燉代茶)６g，焦白術、茯苓、生扁豆、炒谷麥芽各９g，清甘草３g，７劑。
原按：患兒間歇發(fā)熱已７個月，辨證首先從“久”字著眼，以久病必“虛”也。又經(jīng)細察詳辨，患兒精神萎靡，面色無華，脈息微細，但重按有力，此乃病邪雖已深入少陰，而形體尚有實處，且中有郁陽，而發(fā)熱乃系假象。少陰病主證為脈微細，但欲寐，寐字作活看，亦可作靜而不躁解。本例患兒的脈證符合少陰證，故治從少陰，方用仲景附子湯主之，甘溫退大熱，熱病用熱藥，為反治之法。方中附子溫陽扶正；白芍和血；太子參、茯苓、甘草益氣健脾；花粉補虛安中；用桂枝一藥者，因內(nèi)有郁陽，取其通陽，以制寒戰(zhàn)高熱，且使有汗能止也；配以青蒿、白薇，乃可治陽氣浮越熱盛之要藥，故有熱者倍之。辨證精確，投藥中的，故２劑熱退。復診再予上方化裁，發(fā)熱不作，療效鞏固。再經(jīng)調(diào)理，康復而安。
評述：本案為太少兩感證，董老取附子湯與加味桂枝湯合方�；純弘m然西醫(yī)檢查重要臟器未發(fā)現(xiàn)明顯病變，但已內(nèi)呈少陰陽氣虧耗，外現(xiàn)太陽中風桂枝加附子湯證（其方證表現(xiàn)如寒顫高熱、汗出肢冷、面色無華、舌淡苔薄等)�！秱�寒論》原文：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”；“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風者，桂枝湯主之”；“病人藏無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯主之”。董老治療小兒久熱、汗出，營衛(wèi)已虛弱之“發(fā)熱不清、營衛(wèi)已耗”者，常予桂枝湯加白薇、青蒿捷效，名之加味桂枝湯。
二診時熱度不作、舌苔已化、納振便暢，治法由兩解表里改為附子湯溫健少陰，青蒿、白薇、石斛護津透邪。久熱當固護陽氣，又當防范傷陰；扶正還應注意殘留外邪的透達。

3.太少兩感、陽亡欲脫案（真武湯合麻附辛湯證)
案3  唐女，2歲。
主訴：素體羸弱，近日發(fā)熱（就診時體溫38℃)。
診查：咳逆喘促，鼻煽面青，痰聲漉漉，自汗淋漓，眼眶凹陷，四末厥冷，大便泄利，舌苔白膩，脈沉細數(shù)。
辨證：證屬陰盛于內(nèi)，陽亡于外，正虛欲脫。
治法：急擬麻黃附子細辛湯以救其逆。
處方:麻黃（帶根節(jié))4.5g，淡附片、細辛各2.4g， 茯苓9g， 淡干姜3g ，五味子2.4g ，焦白術9g ，1劑。
二診：藥后陽氣漸回，面色稍潤，二目見淚，自汗亦減，舌苔轉膩，發(fā)熱未除（體溫38℃)，咳逆，便泄一天五六次，小溲短少，四肢不溫，脈象細數(shù)。里寒有溫化之機，尚未離乎險境。宗原法真武湯為主出入。處方：淡附片3g， 淡干姜2.4g，茯苓、焦白術各9g，細辛、五味子各2.4g，陳皮3g，姜半夏9g，桂枝2.4g， 川貝粉（包)3g， 1劑。
服藥后陽回肢溫，面潤泄瘥，唯痰咳氣逆，苔膩脈滑。乃腎不納氣，痰飲未化。以二陳合三子，參入黑錫丹，2劑告平。
原按：本例之病，起于太少兩感，旋呈陽亡欲脫，故勉以麻黃附子細辛合真武。因其下利，去芍藥而用五味子，以干姜代生姜，守中陽而納腎氣。一劑癥見好轉，續(xù)予原法，去麻黃易以桂枝，重在安表。藥下陽回肢溫，已出險境矣。
評述：1.復習《傷寒論》相關原文：第91條：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也�！钡�283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰�！� 第285條：“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗�！钡�286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。”第300條：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁，不得臥寐者，死。”第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之�！�
 2.什么叫太少兩感？就是太陽和少陰感寒而同時發(fā)病。前案屬少陰陽虛兼太陽表虛證，本案屬少陰陽虛兼太陽表寒證。為兩經(jīng)兼病亦即表里同病，當視其表里證之輕重緩急而確定治療側重點或具體步驟，是先表后里還是先里后表，抑或表里同治。尚未見下利清谷、手足厥冷等少陰陽虛陰盛之證，可用麻黃細辛附子湯表里同治，溫陽發(fā)汗；如證見下利肢厥，則少陰陽虛較甚，里虛為急，當側重先溫其里，急救少陰之陽。
3.何以會太陽與少陰同��？乃素體陽虛體弱之人感受寒邪直中而病。
4.陽虛而見發(fā)熱，還可見陰盛于內(nèi)而格陽于外的格陽證和脫陽亡陽證，其雖有發(fā)熱，但手足厥逆，身反不惡寒，同時必有下利清谷、脈微欲絕之里虛寒盛。
5.本案素體羸弱、面青厥冷、脈沉細數(shù)為少陰里病，發(fā)熱咳喘、鼻煽痰鳴、舌苔白膩，為太陽之表。病至汗多目陷、四末厥冷、虛痰上壅為微陽外亡，已呈少陰厥脫之勢，且大便泄利，下元失固。真武湯固護真陽、救內(nèi)外之虛寒，制水氣上逆。陽虛表寒之證，以麻附辛助陽解表、定喘平逆。
6.董老用細辛配麻黃既可祛痰利水又可治咳逆上氣，因有汗多用帶根節(jié)的麻黃發(fā)中有收。

二、陽明病證治按評
陽明經(jīng)熱、腑實津傷案（加味白虎湯證)
案4  楊女，10歲。1962年6月3日初診。
主訴：壯熱不退，已有一周(39.5～40℃)，神志昏迷，狂妄不安，便結九天，矢氣頻轉，手足掣搐，汗少溲赤。
診查：兩脈數(shù)實，舌苔黃膩。
辨證：治法：是陽明經(jīng)腑實熱，擬通腑結，下實熱。
處方：川厚樸3g，生枳實6g，西大黃9g，玄明粉（沖)6g，紫雪丹（化服)3g，1劑。
二診：6月4日。神志仍昏，大便未下，汗出較多，小溲赤澀。脈象同前而舌絳苔燥。為實熱逗留腸胃，勢已化燥。改用白虎加味以透邪清熱，生津潤燥。
處方：生石膏（先入)60 g,知母6g，生甘草3g，陳粳米（包)、鮮生地各30g，花粉9g，鮮竹葉50片，鮮菖蒲6g，紫雪丹（化服)3g， 1劑。
三診：6月5日。藥后解大量宿糞，熱和神清，知饑索食，津津有汗。舌轉滋潤，脈象平靜。然余熱未清，防其死灰復燃。擬竹葉石膏湯2劑。
藥后熱清神安，調(diào)理而愈。
 原按：本例急驚昏迷掣搐，是因陽明經(jīng)腑實熱所致．用大承氣釜底抽薪，未見顯效，大便不下。此時病邪化火化燥之勢轉甚，故改進白虎湯加味清透泄熱，增液潤燥。藥后腑氣得通，熱勢頓和，神識即清，驚搐就定。此亦吳鞠通氏增水行舟之變法也。
評述：1.本案初診用大承氣湯攻下未下，二診方未用承氣類方而反得“大量宿糞”，值得推敲。
2.初診方治有誤，問題出在辯證。看到陽明經(jīng)腑實熱的凸顯一面，忽略了津傷液耗的隱蔽一面。
3.壯熱不退已一周、手足掣搐、便結九天、汗少溲赤，顯然除了陽明病經(jīng)熱、腑實外，還當考慮津液已經(jīng)虧耗，清退陽明經(jīng)熱與攻下陽明腑實是不夠的。陰液不足輒祛邪無力。
4.陽明經(jīng)之盛熱急需白虎，陽明腑實矢氣頻轉當承氣急下，陰液不足當顧護。故初診時當考慮用增液白虎承氣湯來護津清熱通腑實。
5.二診時“神志仍昏，大便未下，汗出較多，小溲赤澀，脈象滑實，”舌絳苔燥已陰涸化燥。此時，就不能再用苦溫燥烈之大承氣湯，改用以清代下之法斡旋。且邪熱已入營分，雖陽明胃實便秘而忌大下，宜辛涼與清解相合，以疏達之品使內(nèi)結之熱邪松化。據(jù)“入營猶可透熱轉氣”法則，董老用生地、花粉、鮮竹葉、鮮菖蒲來養(yǎng)陰滋液、涼營透熱、化痰醒神。配紫雪丹清熱鎮(zhèn)痙、解毒開竅。當然，初診的大承氣湯雖未得下，但里結已有松動，使結熱有外達之機，也是不能忽視的。
6.此案是否可以傷寒“痙病”論治？初診時熱盛腑實津虧三個病理環(huán)節(jié)關聯(lián)，陽明痙病已成�？煽紤]從傷寒痙病論治，方出大承氣湯合白虎湯加栝樓根，或再合用紫雪丹。

三、少陽病及其兼夾病證治按評
1.少陽氣郁案（加味四逆散證)
案5 程男， 6歲。1983年1 月26日診。
低熱五月，體溫37.5℃-38.5℃，夜間為髙。四末不溫，納少便干，眠中寢汗，脈弦細，苔浮膩。西醫(yī)理化檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。證屬氣機不舒，邪熱內(nèi)郁，治以四逆散。處方：柴胡3 g，枳殼6 g，清甘草3 g，赤芍、青蒿、地骨皮各9 g，陳皮3 g，茯苓9 g，生姜2片，紅棗3枚，5劑。
藥后夜熱漸降，復診時體溫37.2℃。再予銀柴胡、地骨皮、青蒿、白薇、石斛、甘草等5劑，半年發(fā)熱，迅即獲安。
2.少陽募原濕熱案（達原飲合三仁湯證)
案6  喬女，9歲。1984年4月14日診。
反復發(fā)熱，遷延不愈，已有半年。上周熱度又起，近日在38℃?39℃之間。痰咳咽紅，面?頭昏，納少作惡，尿黃混濁，腹痛欲便，一天數(shù)次，兩脈濡細，舌苔白厚膩濁。濕熱久伏，夾有穢濁，治擬清化濕濁，滌穢和中。藥用：檳榔6 g，川樸3 g，草果仁4.5 g，條芩9 g，杏仁6 g，白蔻仁（后下)3 g， 苡仁12 g，藿佩各、連翹、赤苓各9 g，碧玉散（包)12g，3劑。
藥后其熱即退，大便調(diào)和，咳減納開，舌苔薄膩。續(xù)用清熱利濕劑而安。
原按：蒿芩清膽湯和達原飲，亦屬和解祛邪之良劑。蒿芩清膽湯適于小兒寒熱往來，或午后陣熱，脘痞納呆，嘔吐惡心，便通尿黃，脈弦滑緩，舌邊尖紅而苔白膩者。達原飲則主于濕熱穢濁之深藏蘊結，往往久熱不退，發(fā)則陣作寒熱，口氣臭濁，嘔惡時見，胸脘不舒，舌苔白膩有如積粉。在寒熱往來，或陣發(fā)高熱，其癥屬濕熱羈戀者，若已投柴胡或清熱利濕又現(xiàn)反復，仍可選用兩方。臨證之際，靈活加減，運用得當，退熱甚速。
3.少陽里急案（柴胡建中湯證)
案7  李男，７歲。１９７４年８月２２日診。
患兒因脘腹疼痛，久治無效，后服小建中湯，其痛始解。然近日低熱陣發(fā)，脘腹又見作痛，出汗較多，納少作惡，脈細帶弦，舌苔薄白。原屬土虛里寒，今又熱結少陽。故擬小建中小柴胡合方以溫建中土，外達樞機。處方：桂枝2.4 g，白芍9g，生姜3片，紅棗3枚，清甘草2.4g，飴糖（沖)30g，黨參、柴胡、條芩各4.5 g，半貝丸（包)9g，４劑。
藥后再診：低熱已平，腹痛大減，原法既效，仍予前方，７劑。藥后諸癥均愈，隨訪未見復發(fā)。
原按：氣機之條達通暢是人體維持正常生理的條件之一。若有外邪侵犯，在產(chǎn)生種種病變的同時，亦必阻滯氣機；因此，疏解達邪在治療不少外感病中是一個基本治則。尤在伏邪潛藏的情況下，只有逐步疏松透達，轉動氣機，才能使邪外解。吳又可達原飲之類用檳、樸以疏達氣機，即是此理。同樣的，少陽樞機不利時亦可見；仲景柴胡諸方及后世溫膽、清膽之屬，亦為疏通氣機而和解泄邪。本例則是另一情況，因患兒久久腹痛里急，曾投小建中湯而得初安，其后腹痛又作，伴有低熱作惡，脈弦，從氣機動靜分析，乃太陰寒邪勢欲外解，而少陽樞機阻結不利。故宗經(jīng)旨：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》102條)，即予小建中小柴胡合方，一以溫里散寒，一以和解少陽，使寒邪隨氣機之條達而疏泄外解，其癥自愈。
4.少陽病兼太陽案（柴胡桂枝湯證)
案8  朱男，18歲。1977年3月1日診。
發(fā)熱五六天，因高熱40℃入院。血常規(guī)、胸透均無異常，西醫(yī)擬診“發(fā)熱待查”�，F(xiàn)發(fā)熱、微惡寒，寒熱往來，汗出不徹，咽干口苦，胸脅滿悶，小溲短赤，便結兩天，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。癥屬少陽而太陽表證未罷，擬柴胡桂枝湯主之。處方：桂枝3 g，柴胡4.5 g，白芍6 g，條芩9 g，清甘草3 g，生姜2片，紅棗3枚，3劑。
3月5日二診：汗出較多，熱度已退，寒熱不作，稍有咳嗽，舌紅苔薄黃，脈緩。表邪初解，上焦余熱未清。治以輕宣理肺。處方：桑葉、蜜枇葉、杏仁、連翹各9 g，薄荷2.4g，象貝9 g，條芩4.5 g，陳皮3 g，生草2.4g，3劑。藥后病愈出院。
原按：《傷寒論》146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此為邪入少陽而太陽證尚未罷的證治。本例的病情屬這一類型。其寒熱往來、口苦咽干、胸脅苦悶、脈象弦數(shù)為一系列少陽見癥；又有微惡寒、汗出不徹的太陽表證，故宜于柴桂湯。其加減之處，以不嘔而去半夏，不渴而去人參，悉遵仲師之法度。由于辨證精確，見效甚速，服后二天熱退；余邪不清，戀肺作咳，遂以輕清宣肺，三日而安矣。
5.少陽郁結夾暑案（加味小柴胡湯證)
案9  徐女，18歲。1976年9月25日診。
發(fā)熱月余不退，其癥寒熱往來，胃納不佳，便下間隔，形色萎倦，舌苔白薄，脈象細數(shù)。邪戀少陽，治以小柴胡加味。處方：黨參4.5 g，制半夏9 g，柴胡4.5 g，條芩9 g，生姜2片 紅棗3枚 炙草3 g， 枳實4.5 g，青蒿9 g，佩蘭9 g，3劑。
9月28日二診：發(fā)熱升降不退，納少便澀，脈舌略同。仍宗原法。
上方去枳實，加白芍9 g，黨參用9 g，4劑。
10月5日三診：發(fā)熱已和（37℃)，胃納亦動，大便暢下，舌淡苔白，脈象細弱。原方既合，續(xù)予和解。處方：黨參9g，半貝丸（包)9g，條芩6 g，白芍9 g，炙草3g，生姜3片，紅棗3枚，柴胡4.5g， 陳皮3g，青蒿9g，4劑。
藥后熱平而愈。
原按：仲景論少陽病，云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”該患者初診所見，寒熱往來，不欲飲食之少陽病證，故可與小柴胡湯。加枳實以下氣利便；加蒿、佩以清其兼夾暑濕之邪，乃因時制宜者也。一周后其熱果退。大便隨之而通暢，仲師所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，遂使清升濁降也。
6.少陽陽明合病案（大柴胡湯證)
案10梁男，2歲。1983年12月15日診。
發(fā)熱3天，現(xiàn)肛溫39℃，熱勢起伏，大便秘結，肢末清涼，咳嗽痰多，苔根薄膩，脈滑納呆，邪郁少陽，腑有實積，治擬表里雙解。藥用：柴胡4.5g，黃芩6g，半貝丸（包)9g，前胡、杏仁各6g，川樸4.5g，枳實6 g，生軍(后下)3 g，生姜3片，紅棗5枚，3劑。
3天后復診，其熱即清。評述：1.上述6案均為邪結少陽之機轉案例。發(fā)熱病證，尤其是小兒髙熱，董老六經(jīng)辨證準確、方證思路清晰、方藥任用切當、治病退熱神速。反映了發(fā)熱邪結少陽臨床多見之事實，體現(xiàn)了董老少陽辨治發(fā)熱的匠心獨運。2.其證寒熱往來，時高時低，煩擾不寧，納少作惡，舌邊尖紅，脈弦而滑，治宜小柴胡湯和解退熱。若上證伴微惡寒，骨節(jié)疼痛，乃少陽兼太陽表證，治宜柴胡桂枝湯，和解少陽，兼散外邪。3.應用小柴胡湯常遵仲景意，中氣不虛者去黨參；納呆苔膩加陳皮、枳殼；熱勢較高加連翹、蘆根；夜間熱重參以青蒿、白薇諸品，以增退熱疏宣之力。4.以柴胡劑退少陽發(fā)熱，另一常用方為四逆散。指征在于寒熱時作，而肢末清冷，每見遷延日久，納少煩躁。證屬少陽氣結，熱郁于內(nèi)。以四逆散為主疏達樞機、解郁泄熱，其加味法同前。5. 案7柴胡建中湯與案8柴胡桂枝湯兩方對比，小柴胡合小建中湯與桂枝湯，藥味相差無幾，然病理、方證之異如同霄壤，仲景經(jīng)方配伍之嚴謹可見一斑。

四、太陰少陰病證治按評
1.太陰水停、少陰不振案（附子五苓散證)
案11  楊男，7個月。1983年9月21日診。
主訴：上月初開始發(fā)熱，大便泄利，小溲短少。
診查：現(xiàn)體溫尚平，9月初囟門高突，納呆作惡，神志清晰，大便干結，小溲仍少。面色萎黃，舌苔淡白。夜睡尚安。
辨證與治法：證屬腎陽不振，水飲阻結。治以五苓散加附子。
處方：桂枝3 g ，米泔浸茅術、赤苓、豬苓、澤瀉各9 g，淡附片6 g，通草3g， 炒谷芽9g，7劑。
藥后小便通利，囟門已平，續(xù)以溫化調(diào)治。
原按：囟填即嬰兒囟門凸起，古人有：“解顱者，上下囟不合，乃腎氣不足之故”；“囟腫者，臟腑不調(diào)，其氣上沖，為之填脹囟突而高”之說。治療當辨寒熱虛實，熱者用清熱解毒法，虛者用健脾益氣法，本例患兒辨證較特殊，考慮到患兒因發(fā)熱以后大便泄利，小溲短少，囟門高突，是由于腎陽不振影響膀胱的氣化功能，水蓄不行，故用五苓散加附子，溫陽利水，水道利則囟填得以平軟。
評述：囟填一證首當辨別陰陽，此案神清夜安、面黃舌淡，為陰證無疑。
1.本案囟填為水停所致，但辨為“腎陽不振，水飲阻結”值得商榷，如確為“腎陽不振，水飲阻結”之證，當選真武湯、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸等苓附劑治療。苓桂劑的治療側重在太陰脾，而苓附劑的治療側重在少陰腎。仲景五苓散原文：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之（071)；中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之074)；霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之(386)。 ”可見五苓散證可表現(xiàn)為外有表證、內(nèi)有水停，上多有嘔渴、中可有痞、下常尿不利。選方要點是抓住了病初信息，“發(fā)熱，大便泄利，小溲短少”�？梢钥隙ú∑鹩谕飧校�且有“納呆作惡”的中焦太陰水痞之征象，從董老所出效方來看，確是定為五苓散證。 2. 水濕內(nèi)停必賴通陽而化，五苓散加附子為溫化太陰脾土之水濕。3. 處方中重用附子為針對患兒精神萎頓所加，病的重點仍然在太陰脾，并加通草為溫補脾腎、化氣利水，加谷芽和胃健脾。

2.少陰陽脫、太陰冷積案（千金溫脾湯合桂枝加大黃湯證)
案12  郭女，7歲。
主訴：下痢赤白兩天，里急后重，日10余行。
診查：高熱神昏汗淋（體溫39.5～40℃)，納呆作惡，脈伏微細，舌苔厚膩。
辨證：是為疫毒下痢，積熱蘊郁，冷實不清，內(nèi)閉欲脫也。
治法：病勢危重，亟須溫脾湯溫通下達，以力挽之。
處方：淡附子4.5g ，干姜3g ，肉桂1.5g ，酒浸大黃、玄明粉（分2次立服)各9g，炙甘草3g ，當歸4.5g ，黨參6g ，炒白芍9g，2劑。
二診：二進溫脾湯，熱毒外泄，痢次反增，日十七八次之多，赤白粘凍，兼夾綠色。熱和神清(體溫38.3℃)，陽回肢溫，吐惡亦戢，脈象細數(shù)，舌紅苔化薄。病有轉機，然郁滯未清，尚須苦寒泄熱。處方：葛根、酒炒黃芩各6g ，炒川連2g，白頭翁、川黃柏各4.5g，秦皮、馬齒莧、銀花炭、扁豆花、車前子各9g，2劑。
 三診、四診：服藥后，癥情遞減，仍宗前義，上方去秦皮、川黃柏，加酒炒赤芍、酒炒苦參，加減增損，續(xù)服藥7劑。
五診：熱度已平，痢下初和，胃納轉佳，但大便溏泄，面浮形萎，舌淡苔厚，脈滑軟數(shù)。此為痢后土虛，脾陽不振也。再擬溫中消滯，以化余濕。處方：黨參4.5g， 焦白術9g， 炮姜2.4g， 肉桂1.5g， 廣木香2.4g， 陳皮、 川厚樸各3g， 山楂炭9g，煨葛根6g，酒炒黃芩4.5g，7劑。
六診：痢愈腹軟，大便仍溏（糞培養(yǎng)3次陰性)，兩脈細弱，舌根尚膩，胃納轉佳。是脾陽虛耗，須溫運固澀以善其后。處方：黨參4.5g， 焦白術9g， 生姜炭3g， 粳米15g， 山藥9g， 煨木香3g， 扁豆花、石蓮子、石榴皮炭、赤石脂各9g，5劑。
服上方藥后諸恙均和而出院。
原按：患兒下痢赤白，高熱神昏，屬疫毒痢（西醫(yī)診斷中毒性菌痢)。病勢危重，非常法所勝。董氏辨其熱高神昏，肢厥面白，脈伏苔厚，雖似熱盛厥盛，卻為冷實與濕熱疫毒錯雜蘊郁而成內(nèi)閉欲脫之象也。謂其內(nèi)有實積，非攻不去；里有陰寒，非溫難解。故選用千金溫脾湯寒溫互施，補瀉并用。以桂、附、姜、草溫中回陽；參、歸、白芍調(diào)和氣血；投硝、黃泄熱開結，蕩滌積滯。俾陽氣得回，陰寒之邪即夾濕滯下泄也。繼以葛根芩連合白頭翁湯，參入理氣化滯之品，苦寒泄熱，導滯和痢。繼后再用溫中法為主，或參消滯或參固澀，惟見證辨治，終獲全功。
評述：1.下痢頻急、舌苔厚膩，痢無止法、通因通用。初診時證現(xiàn)陽虛欲脫、攻補兩難。此時必當回陽固本而攻積亦急，故須兩相不誤，董老予《千金》溫脾湯合桂枝加大黃湯。二診時陽回本固，少陰熱化、太陰外傳陽明。方隨證轉，選葛根芩連湯合白頭翁湯。
2.本案病勢危急、虛實錯雜，董老膽大心細、處置熟稔，辨治理法清晰、轉方層次井然。
3.綜觀董老醫(yī)案，重大危急之病證均用經(jīng)方力挽狂瀾，發(fā)熱后期輒多以益氣健脾或益氣養(yǎng)陰善后。董老有《外感熱病擇途逐盜論》甚為精辟，為方便我輩學習，特附錄于此：“嘗云中醫(yī)治外感熱病理法有二，一是為病邪找出路，一是給病人存津液。病邪初入，當汗時而汗之，邪熱傳里，當下時而下之，濕熱阻滯，當滲利之，都是給邪以出路，使邪毒排除后，表里得和，津液自保。即使因病受損，病去亦可緩復。董老擅救小兒各種熱病急癥，既自六經(jīng)分辨?zhèn)�寒，又從溫病衛(wèi)氣營血論治，識病有定法，療疾有主方，感證高熱，邪自外入，初起邪在淺表，強調(diào)祛邪安正，曰：譬如盜至人家，近大門則驅從大門出，近后門則驅從后門出，乃宗經(jīng)旨‘其在皮者汗而發(fā)之’，‘其在下者引而竭之’，‘開鬼門’、‘潔凈府’給病邪以出路。諸如高熱驚厥、麻疹、乙腦等不同熱病以發(fā)汗、攻下、利尿、涌吐，甚至發(fā)疹布痧、痘疹引漿等不同方法都為給邪毒以出路也。臨床上更有見傷寒蓄血證用抵當湯、桃核承氣湯，乃取‘血實宜決之’之經(jīng)旨。傷寒熱病若治不及時，邪傳三陰，如賊已逼近寢室，倘能由陰轉陽，回歸陽明，不失時機則仍可驅從后門出，故曰三陰亦有可下之證也。熱病的‘開門逐盜’是不令病邪深入也，若驅賊不給出路，關門與之斗，即或賊敗，能不損及器皿乎？設或不勝，必兩敗俱傷，甚或反被賊害，禍莫大焉！故曰‘治熱病不可關門殺賊也’�！蔽⒀源罅x，回味無窮。

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