第一章答案分析 一、選擇題
1．B 大陰唇皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，受傷后易出血形成血腫。
2．D 宮體與宮頸之間最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約1cm。其上端因解剖上較狹窄，稱為解剖學(xué)內(nèi)口；其下端因黏膜組織在此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸黏膜，稱為組織學(xué)內(nèi)口。宮頸內(nèi)臟呈梭形，稱為宮頸管，其下端稱為宮頸外口。
3．D 闊韌帶上緣游離，內(nèi)2／3部包裹輸卵管，外1／3部移行為骨盆漏斗韌帶，卵巢動脈、靜脈由此穿行。卵巢內(nèi)側(cè)與宮角之間的闊韌帶稍增厚，稱為卵巢固有韌帶。
4．C 輸尿管進(jìn)入骨盆腔，并繼續(xù)在腹膜后沿髂內(nèi)動脈下行，達(dá)闊韌帶基底部向前內(nèi)方行，在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，再經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進(jìn)入膀胱底。
5．E 子宮內(nèi)膜從青春期開始受卵巢激素影響，其表面2／3能發(fā)生周期性變化，稱為功能層；靠近子宮肌層的l／3內(nèi)膜無周期性變化，稱為基底層。
6．C 男型骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄，呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成難產(chǎn)。該型較少見，我國婦女僅占1％～3．7％。
7．E 在宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分，稱為子宮峽部，其上端因解剖上較狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口；其下端因黏膜組織在此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸黏膜，稱為組織學(xué)內(nèi)口。 二、填空題
1． 內(nèi)生殖器官 外生殖器官 其相關(guān)組織
2． 陰道 子宮 輸卵管 卵巢
3． 柱狀上皮 鱗狀上皮
4． 圓韌帶 闊韌帶 主韌帶 宮骶韌帶
5．間質(zhì)部 峽部 壺腹部 傘部 間質(zhì) 壺腹 傘
6． 髂內(nèi)動脈 宮頸內(nèi)口 2cm 上 下 宮體支 宮頸-陰道支
7． 恥骨聯(lián)合上緣 髂恥緣及骶岬上緣 假骨盆 真骨盆 真骨盆 小骨盆
8． 女型 扁平型 類人猿型 男型 三、名詞解釋
1．陰道穹�。宏幍郎隙税@宮頸，環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆。按其位置分為前、后、左、右四部分。其中后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。
2．子宮峽部：宮腔為上寬下窄的三角形，兩側(cè)通輸卵管，尖端朝下通宮頸管。在宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分，稱子宮峽部，在非孕期長約1cm。其上端因解剖上較狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口；其下端因粘膜組織在此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達(dá)7～10 cm，形成子宮下段。
3．直腸子宮陷凹：子宮漿膜層為覆蓋子宮體底部及前、后面的臟腹膜，與肌層緊貼，
在子宮后面，腹膜沿子宮壁向下，至宮頸后方及陰道后穹隆再折向直腸，形成直腸子宮陷凹，亦稱道格拉斯陷凹。
4．骨盆漏斗韌帶：闊韌帶分為前后兩葉，其上緣游離，內(nèi)2／3部包裹輸卵管(傘部無腹膜遮蓋)，外1／3部移行為骨盆漏斗韌帶或稱卵巢懸韌帶，卵巢動、靜脈由此穿行。
5．假骨盆：假骨盆又稱大骨盆，位于恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線之上，是腹腔的一部分，其前為腹壁下部，兩側(cè)為髂骨翼，其后為第5腰椎。假骨盆與產(chǎn)道無直接關(guān)系，但假骨盆某些徑線的長短關(guān)系到真骨盆的大小，測量假骨盆的這些徑線可作為了解真骨盆的參考。
6．真骨盆：真骨盆又稱小骨盆，位于骨盆分界線之下，是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。真骨盆有上、下兩口，即骨盆入口與骨盆出口。兩口之間為骨盆腔。骨盆腔的后壁是骶骨與尾骨，兩側(cè)為坐骨、坐骨棘、骶棘韌帶，前壁為恥骨聯(lián)合。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及，是分娩過程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。恥骨兩降支的前部相連，構(gòu)成恥骨弓。骨盆腔呈前淺后深的形態(tài)，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)胎兒循此軸娩出。
7．泌尿生殖膈：骨盆底中層即泌尿生殖膈，由上、下兩層堅(jiān)韌筋膜及一層薄肌肉組成，覆蓋于由恥骨弓與兩坐骨結(jié)節(jié)所形成的骨盆出口前部三角形平面上，又稱三角韌帶。其中有尿道與陰道穿過。在兩層筋膜間有一對由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至中心腱的會陰深橫肌及位于尿道周圍的尿道括約肌。
8．會陰：廣義的會陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織，前為恥骨聯(lián)合下緣，后為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶。狹義的會陰是指陰道口與肛門之間的軟組織，厚3～4 cm，由外向內(nèi)逐漸變窄，呈楔形，表面為皮膚及皮下脂肪，內(nèi)層為會陰中心腱，又稱會陰體。妊娠期會陰組織變軟有利于分娩。分娩時(shí)保護(hù)會陰，可防止裂傷。 四、簡答題
1．答 子宮韌帶共有四對。
(1) 圓韌帶：因呈圓索狀而得名，由結(jié)締組織與平滑肌組成。起于宮角的前面、輸卵管近端的下方，在子宮闊韌帶前葉的覆蓋下向前外側(cè)伸展達(dá)兩側(cè)骨盆壁，再穿過腹股溝管，終止于大陰唇前端。圓韌帶有維持子宮呈前傾位置的作用。
(2) 闊韌帶：位于子宮兩側(cè)的雙層腹膜皺襞，呈冀狀，由覆蓋子宮前后壁的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達(dá)盆壁而成，可限制子宮向兩側(cè)傾倒。闊韌帶分為前后兩葉，其上緣游離，內(nèi)2／3部包裹輸卵管(傘部無腹膜遮蓋)，外1／3部移行為骨盆漏斗韌帶（或稱卵巢懸韌帶)，卵巢動脈、靜脈由此穿行。在輸卵管以下、卵巢附著處以上的闊韌帶稱輸卵管系膜，其中有結(jié)締組織及中腎管遺跡。卵巢與闊韌帶后葉相接處稱卵巢系膜。卵巢內(nèi)側(cè)與宮角之間的闊韌帶稍增厚，稱卵巢固有韌帶（或稱卵巢韌帶)。在宮體兩側(cè)的闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織，稱宮旁組織。子宮動脈、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。
(3) 主韌帶：又稱宮頸橫韌帶。在闊韌帶的下部，橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間，為一對堅(jiān)韌的平滑肌與結(jié)締組織纖維束，是固定宮頸位置、保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。
(4) 宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方(相當(dāng)于組織學(xué)內(nèi)口水平)，向兩側(cè)繞過直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜。韌帶含平滑肌和結(jié)締組織，外有腹膜遮蓋，短厚有力，將宮頸向后向上牽引，維持子宮處于前傾位置。
上述韌帶薄弱或受損傷可導(dǎo)致子宮脫垂。 2．答 輸卵管壁內(nèi)層為粘膜層，由單層高柱狀上皮覆蓋。上皮細(xì)胞分為纖毛細(xì)胞、無纖毛細(xì)胞、楔狀細(xì)胞及未分化細(xì)胞四種。纖毛細(xì)胞的纖毛擺動有助于運(yùn)送卵子；無纖毛細(xì)胞有分泌作用，故又稱為分泌細(xì)胞；楔狀細(xì)胞可能為無纖毛細(xì)胞的前身；未分化細(xì)胞亦稱游走細(xì)胞，為其他上皮細(xì)胞的儲備細(xì)胞。輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動均受性激素的影響而有周期性變化。 3．答 女性生殖器官和盆腔具有豐富的淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)一般沿相應(yīng)的血管排列，分為外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。
(1) 外生殖器淋巴分為深淺兩部分。
腹股溝淺淋巴結(jié)：分上、下兩組，上組沿腹股溝韌帶排列，收納外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部的淋巴；下組位于大隱靜脈末端周圍，收納會陰及下肢的淋巴。其輸出管大部分匯入腹股溝深淋巴結(jié)，少部分匯入髂外淋巴結(jié)。
腹股溝深淋巴結(jié)：位于股管內(nèi)、股靜脈內(nèi)側(cè)，收納陰蒂、股靜脈區(qū)及腹股溝淺淋巴，匯入閉孔、髂內(nèi)等淋巴結(jié)。
(2) 盆腔淋巴分為三組。
髂淋巴組由髂內(nèi)、髂外及髂總淋巴結(jié)組成；骶前淋巴組位于骶骨前面；腰淋巴組位于腹主動脈旁。
陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。陰道上段淋巴回流基本與宮頸淋巴回流相同，大部匯入閉孔淋巴結(jié)與髂內(nèi)淋巴結(jié)；小部匯入髂外淋巴結(jié)，并經(jīng)宮骶韌帶匯入骶前淋巴結(jié)。宮體、宮底、輸卵管、卵巢淋巴均匯入腰淋巴結(jié)。宮體兩側(cè)淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。當(dāng)內(nèi)、外生殖器官發(fā)生感染或癌瘤時(shí)，往往沿各部回流的淋巴管擴(kuò)散，引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大。 4．答 根據(jù)骨盆形狀(按Callwell與Moloy分類)分為四種類型。
(1)女型: 骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑不小于10 cm。該型最常見，為女性正常骨盆。我國婦女占52％～58.9％。
(2)扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或呈深弧型，故骨盆淺。該型較常見，我國婦女占23.2％～29％。
(3)類人猿型：骨盆入口呈長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的橫徑均較短，前后徑稍長。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨往往有六節(jié)且較直，故較其他型骨盆深。我國婦女占14.2％～18％。
(4)男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成難產(chǎn)。該型較少見，我國婦女僅占1％～3.7％。
上述四種基本類型只是理論上的歸類，在臨床上所見多是混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小除種族差異外，其生長發(fā)育還受遺傳、營養(yǎng)與性激素的影響。
第二章答案分析
一、選擇題
1．D 性成熟期一般自18歲左右開始，歷時(shí)約30年。
2．D 絕經(jīng)后由于卵巢性激素銳減，負(fù)反饋?zhàn)饔媒档停現(xiàn)SH、LH升高，以前者升高最明顯，絕經(jīng)后三年FSH升高約14倍，以后垂體功能隨年齡老化而減退，F(xiàn)SH和LH又下降。
3．E 絕經(jīng)后由于卵巢性激素銳減，負(fù)反饋?zhàn)饔媒档�，垂體的促性腺激素，尤其血中的FSH含量升高，因此通過尿液的排出量亦增加。
4．C 子宮內(nèi)膜的基底層在月經(jīng)期不脫落，月經(jīng)后由此層再生新的內(nèi)膜。
5．C 雌激素促進(jìn)骨中鈣質(zhì)沉著，更年期及老年期婦女雌激素水平下降可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。更年期給予雌激素如尼爾雌醇，可降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率并緩解其發(fā)展。 二、填空題
1．生殖功能 內(nèi)分泌功能
2．體格發(fā)育 生殖器官發(fā)育（第一性征) 第二性征 月經(jīng)來潮
3． 雌激素 孕激素 雄激素
4．卵泡的發(fā)育及成熟 排卵 黃體形成及退化
5．增生期 分泌期 月經(jīng)期 三、名詞解釋
1．月經(jīng)：指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血，是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。
2．月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮，稱月經(jīng)初潮。
3．月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)第一日的間隔時(shí)間，稱月經(jīng)周期。
4．絕經(jīng)過渡期：從開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢至最后一次月經(jīng)的時(shí)期。此期卵巢功能逐漸衰退。
5．絕經(jīng)：指婦女一生中的最后一次月經(jīng)。絕經(jīng)是卵巢功能的真正衰竭，以致月經(jīng)最終停止。
6．長反饋：卵巢分泌到循環(huán)中的性激素的反饋?zhàn)饔谩?BR> 7．短反饋：垂體激素對下丘腦GnRH分泌的負(fù)反饋。
8．超短反饋：GnRH對其本身合成的抑制。 四、簡答題
1．答 雌激素的生理作用包括對女性生殖系統(tǒng)、第二性征、下丘腦、垂體及代謝的影響。
（1)外生殖器：使陰唇發(fā)育、豐滿、色素加深。
（2)陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生和角化，黏膜變厚，增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，使陰道維持酸性環(huán)境。
（3)宮頸：使宮頸口松弛、擴(kuò)張，宮頸黏液分泌增加，性狀變稀薄，富有彈性，易拉成絲狀。
（4)子宮內(nèi)膜：使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生、修復(fù)。
（5)子宮�。捍偈辜〖�(xì)胞增生和肥大，促進(jìn)子宮肌層變厚；增進(jìn)血運(yùn)，促使和維持子宮發(fā)育；增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。
（6)輸卵管：促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育及上皮的分泌，加強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。
（7)卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育。
（8)第二性征：促使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促進(jìn)其他第二性征的發(fā)育。
（9)下丘腦、垂體：通過對下丘腦和垂體的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌。
（10)代謝作用：促進(jìn)水、鈉潴留；促進(jìn)肝臟高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循環(huán)中膽固醇水平；維持和促進(jìn)骨基質(zhì)代謝。 2．答 孕激素的生理作用（由下至上)：通常在雌激素作用的基礎(chǔ)上發(fā)揮效應(yīng)，包括對女性生殖系統(tǒng)、乳房、下丘腦、垂體、體溫調(diào)節(jié)及代謝的影響。
（1)陰道上皮：加快陰道上皮細(xì)胞脫落。
（2)宮頸：使宮口閉合，黏液分泌減少，性狀變黏稠。
（3)子宮內(nèi)膜：使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，為受精卵著床做準(zhǔn)備。
（4)子宮肌：降低子宮平滑肌興奮性及其對縮宮素的敏感性，抑制子宮收縮。
（5)輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。
（6)乳房：促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育。
（7)下丘腦、垂體：孕激素在月經(jīng)中期具有增強(qiáng)雌激素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋?zhàn)饔�；在黃體期對下丘腦、垂體有負(fù)反饋?zhàn)饔�，抑制促性腺激素分泌�?BR>（8)體溫：興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3～0.5℃。
（9)代謝作用：促進(jìn)水、鈉排泄。 3．答 協(xié)同作用：孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促使女性生殖器和乳房的發(fā)育，為妊娠準(zhǔn)備條件。
拮抗作用：如下表所述。 雌激素 孕激素
陰道上皮 使陰道上皮細(xì)胞增生、角化 加快陰道上皮細(xì)胞脫落
宮頸 使宮頸口松弛、擴(kuò)張，黏液分泌多，性狀稀薄，易拉成絲狀 使宮口閉合，黏液分泌少，性狀黏稠
子宮內(nèi)膜 使子宮內(nèi)膜腺體間質(zhì)增生、修復(fù) 抑制內(nèi)膜增生，使增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜
子宮肌 促使肌細(xì)胞增生和肥大，使肌層變厚； 降低子宮平滑肌興奮性及其對縮宮素增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性 的敏感性，抑制子宮收縮
輸卵管 加強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅 抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅
代謝 促進(jìn)水、鈉潴留 促進(jìn)水、鈉排泄 4．答 下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH)，調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的合成和分泌。腺垂體分泌促性腺激素，即卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)，兩者與性腺效應(yīng)細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)卵泡發(fā)育和黃體生成。在卵巢發(fā)生周期性變化過程中，卵巢產(chǎn)生雌激素、孕激素和雄激素，從而影響子宮內(nèi)膜的周期性變化。垂體促性腺激素和卵巢激素通過反饋調(diào)節(jié)（正反饋、負(fù)反饋)，調(diào)節(jié)GnRH的分泌，從而完成女性生殖周期過程。 5．答 影響月經(jīng)周期的其他內(nèi)分泌腺包括甲狀腺、腎上腺和胰腺。甲狀腺功能減退時(shí)，在青春期前發(fā)生，可導(dǎo)致性發(fā)育障礙，使青春期延遲；在青春期及性成熟期發(fā)生，則可引起月經(jīng)失調(diào)（月經(jīng)過少、稀發(fā)，閉經(jīng))，病人多合并不孕，自然流產(chǎn)和畸胎發(fā)生率增加。而甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)可引起子宮內(nèi)膜過度增生（月經(jīng)過多、過頻，功能失調(diào)性子宮出血)或月經(jīng)過少、稀發(fā)，閉經(jīng)。腎上腺功能亢進(jìn)或減退時(shí)也可導(dǎo)致月經(jīng)異常。胰腺的功能異常：胰島素拮抗的高胰島素血癥－－胰島素過多－→卵巢產(chǎn)生雄激素過多－→月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)。
第三章答案分析
一、選擇題
1．B HCGα亞基抗體與FSH、LH、TSH的α亞基均能發(fā)生交叉反應(yīng)，而 HCGβ亞基羧基端最后的 28～32個(gè)氨基酸為其所特有而不受 LH干擾，故臨床利用HCGβ亞基的特異抗血清，測定母體血清中HCGβ亞基。
2．C 臍帶斷面中央有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈；兩側(cè)有兩條管腔較小、管壁較厚的臍動脈
3．C 著床必須具備的條件有：①透明帶消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合；④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期，允許受精卵著床。
4．E 妊娠期間胎盤分泌大量雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育。乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素以及胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素等的參與。
5．C 由于宮頸鱗柱狀上皮交界處外移，宮頸表面出現(xiàn)糜爛面，稱假性糜爛。 二、填空題
1．氣體交換 營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) 排出胎兒代謝產(chǎn)物 防御功能 合成功能
2．保護(hù)胎兒 保護(hù)母體
3．底蛻膜 包蛻膜 真蛻膜 三、翻譯成英文并解釋
1．nidation：晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床。
2．basal decidua：與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體部分。
3．placenta：胎盤是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。 四、簡答題
1．答 晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床。受精卵著床需經(jīng)過定位、粘著和穿透三個(gè)階段。著床必須具備的條件有：①透明帶消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合；④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床。 2．答 胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。
（1) 氣體交換：維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2是以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換。母體每分鐘可供胎兒氧 7～8ml/kg。盡管 PO2升高并不多，但因胎兒血紅蛋白對O2的親和力強(qiáng)，能從母血中獲得充分的O2。
（2) 營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴(kuò)散方式通過胎盤。胎兒體內(nèi)的葡萄糖均來自母體。氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運(yùn)輸方式通過胎盤。自由脂肪酸能較快地通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動運(yùn)輸方式通過胎盤。胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復(fù)雜化合物分解為簡單物質(zhì), 也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒，如將葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白質(zhì)等。IgG例外，分子量較大卻能通過胎盤，可能與血管合體膜表面有專一受體有關(guān)。
（3) 排除胎兒代謝產(chǎn)物：胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，相當(dāng)于生后腎的功能。
（4) 防御功能：胎盤的屏障作用極有限。各種病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)、分子量小對胎兒有害藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、支原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，進(jìn)入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體（如IgG)能通過胎盤，胎兒從母體得到抗體，使其在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動免疫力。
（5) 合成功能：胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾體激素兩大類。蛋白激素有人絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等。甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。 第四章答案分析 一、選擇題
1．D B超若在妊娠環(huán)內(nèi)見到有節(jié)律的胎心搏動和胎動可確診早期妊娠、活胎。診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確。
2．C 妊娠6～8周行雙合診時(shí)，宮頸變軟，子宮峽部極軟，感覺宮頸和宮體似不相連，稱黑加征。
3．C 妊娠18～20周出現(xiàn)胎動。 二、填空題
1．早期妊娠 中期妊娠 晚期妊娠
2．黑加征 三、翻譯成英文并解釋
1．fetal lie：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。
2．fetal presentation：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。
3．fetal position：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系，簡稱胎位。 四、簡答題
答 早期妊娠的輔助診斷方法如下所述。
（一)超聲檢查
1．B型超聲顯像法：在增大的子宮輪廓中見到來自羊膜囊的圓形光環(huán)（妊娠環(huán)， gestational ring)，妊娠環(huán)內(nèi)為液性暗區(qū)（羊水)。若在妊娠環(huán)內(nèi)見到有節(jié)律的胎心搏動和胎動，可確診早期妊娠、活胎。該方法診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確。
2．超聲多普勒法：在增大的子宮區(qū)內(nèi)聽到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，胎心率多在150～160次/分，可確診為早期妊娠、活胎。其最早出現(xiàn)在妊娠第7周時(shí)。
（二)妊娠試驗(yàn)
用免疫學(xué)方法（臨床多用試紙法)檢測孕婦尿液中HCG，可協(xié)助診斷。
（三)黃體酮試驗(yàn)
對月經(jīng)過期可疑早孕婦女，每日肌注黃體酮注射液20mg，連用3日，停藥后2～7日出現(xiàn)陰道流血，提示體內(nèi)有一定量雌激素。注射孕激素后子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后孕激素水平下降，致使子宮內(nèi)膜剝脫，可以排除妊娠。若停藥后超過7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠可能性很大。
（四)宮頸粘液檢查
宮頸粘液涂片干燥后，光鏡下見到排列成行的橢圓體，無羊齒植物葉狀結(jié)晶，則早期妊娠可能性大。
（五)基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫婦女，高溫相持續(xù)18日，早期妊娠可能性大。高溫相持續(xù)3周以上，早孕可能性更大�；A(chǔ)體溫曲線反映黃體功能，不反映胚胎的發(fā)育情況。
診斷早期妊娠，需根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果綜合判斷，注意不要將妊娠試驗(yàn)陽性作為惟一的診斷依據(jù)，以免誤診。 第五章答案分析 一、選擇題
1．A 子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個(gè)分娩過程中。
2．A 當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，借杠桿作用俯屈，變胎頭銜接時(shí)的枕額徑為枕下前囟徑，以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進(jìn)一步下降。
3．D 胎頭下降程度以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。
4．D 胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。 二、填空題
1. 產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒
2. 節(jié)律性 對稱性與極性 縮復(fù)作用
3．入口平面 中骨盆平面 出口平面 三、翻譯成英文并解釋
1．a(chǎn)xis of pelvis：通過骨盆腔各假想平面前后徑中點(diǎn)的連線。
2．inclination of pelvis：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平線所形成的角度。
3．engagement：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。
4．internal rotation：胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致。
5．true labor：子宮收縮有規(guī)律并逐漸增強(qiáng)，持續(xù)30s或以上，間歇5～6min一次，伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。
6. first stage of labor：即宮頸擴(kuò)張期。從出現(xiàn)間歇5～6min一次的規(guī)律宮縮開始至宮口開全，初產(chǎn)婦約需11～12h，經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8h。
7. second stage of labor：即胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2h，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1h者。
8. third stage of labor：即胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5～15min，不超過30min。
9. head visible on vulval gapping：宮縮時(shí)可見胎頭露出于陰道口，但宮縮間歇期可縮回陰道內(nèi)。
10. crowning of head：胎頭雙頂徑越過骨盆出口平面，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮。 四、簡答題
1. 答 正常宮縮具有如下特點(diǎn)。
（1)節(jié)律性: 正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮。每次宮縮由弱到強(qiáng)（進(jìn)行期)，維持一定時(shí)間（極期)，再逐漸減弱（退行期)，直至消失（間歇期)，如此反復(fù)， 直至分娩結(jié)束。
（2)對稱性和極性: 正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制),以微波形式迅速向?qū)m底中線集中，左右對稱，然后向子宮下段擴(kuò)散，約15s均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮。此為子宮收縮力的對稱性。宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐漸減弱。宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的兩倍，此為子宮收縮力的極性。
（3)縮復(fù)作用：宮縮時(shí)，宮體部平滑肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維雖重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來的長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。 2. 答 胎盤剝離有以下征象。①胎盤剝離降至子宮下段，下段被動擴(kuò)張，宮體狹長被推向上，使得子宮底變硬呈球形、升高可達(dá)臍上。②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口可見外露臍帶自行下降延長，并有陰道少量出血。此時(shí)，用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方按壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮。
第六章答案分析
一、選擇題
1．E 先兆流產(chǎn)先出現(xiàn)少量陰道流血，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。
2．E 習(xí)慣性流產(chǎn)原因很多，晚期最常見的原因是宮頸內(nèi)口松弛。
3．C 過期妊娠胎兒常表現(xiàn)為容貌似“小老人”。
4．B 孕婦出現(xiàn)少量陰道流血，但胎兒存活，胎膜未破，無宮縮，宮口未開，應(yīng)行期待療法。 二、填空題
1．先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn)不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn) 流產(chǎn)感染
2．膝反射 呼吸 尿量
3．達(dá)到或超過42周 三、名詞解釋
1. 習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。
2．稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒已死亡、滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者。
3．早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37周之間妊娠終止者稱早產(chǎn)，此時(shí)出生的新生兒，體重小于2500g，稱早產(chǎn)兒。
4．過期妊娠：凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周(≥294d)尚未分娩者，稱過期妊娠。 四、簡答題
1．答 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。在妊娠12周前終止者稱早期流產(chǎn)。在妊娠 12周至不足 28周終止者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)的主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。其臨床表現(xiàn)為：①早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。妊娠8周前的早期流產(chǎn)，此時(shí)妊娠物可以完全排出，出血不多。妊娠8～12周時(shí)的流產(chǎn)，妊娠物往往不易完全排出而部分滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致使出血量多。②晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛，然后排出胎兒、胎盤并出現(xiàn)陰道流血。③自然流產(chǎn)時(shí)檢查子宮大小、宮頸口是否擴(kuò)張以及是否破膜，根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過程不同而異。 2．答 鑒別要點(diǎn)：出血量、下腹痛、宮頸口是否擴(kuò)張、B型超聲檢查、血β-HCG測定。陰道出血量少，無下腹痛或輕微腹痛，宮頸口未擴(kuò)張，B型超聲提示胚胎存活，β-HCG持續(xù)上升，經(jīng)休息及治療癥狀消失，為先兆流產(chǎn)；否則為難免流產(chǎn)。 3．答 鑒別要點(diǎn)：出血量、下腹痛、宮頸口情況、B型超聲檢查。 陰道出血量少或無，無下腹痛，宮頸口閉，子宮大小接近正常，B型超聲檢查宮腔內(nèi)無異常回聲，為完全流產(chǎn)；否則為不全流產(chǎn)。 4．答 治療原則為積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。①若陰道流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宮。②若陰道流血量多，靜脈滴注抗生素及輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予廣譜抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。③若已合并感染性休克者，應(yīng)積極搶救休克。④若感染嚴(yán)重或腹腔、盆腔內(nèi)有膿腫形成，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。 5．答 孕婦若出現(xiàn)早產(chǎn)征象，若胎兒存活，胎膜未破，應(yīng)行期待療法，盡量抑制宮縮，促使妊娠繼續(xù)；若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免，應(yīng)盡量使胎兒存活。（1)臥床休息。（2)抑制宮縮。（3)鎮(zhèn)靜藥：不能抑制宮縮，且對胎兒不利，故對孕婦高度緊張者可為輔助用藥，已臨產(chǎn)者不用，以防抑制新生兒呼吸。（4)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：產(chǎn)前給孕婦服地塞米松10mg/日，2～3日，促進(jìn)胎肺成熟。（5)宮縮無法抑制發(fā)展為臨產(chǎn)或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)立即停止宮縮抑制劑。（6)終止妊娠。①陰道分娩：因胎兒小，大多可以經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中避免使用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物，充分給氧；第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰切開術(shù)以縮短產(chǎn)程、防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生。②剖宮產(chǎn)：對于胎齡雖小、胎肺已成熟、估計(jì)有存活希望的珍貴兒，為減少陰道分娩所致顱內(nèi)損傷，可考慮剖宮產(chǎn)，但應(yīng)充分向家屬交代預(yù)后。（7)分娩后早產(chǎn)兒應(yīng)轉(zhuǎn)到有條件的新生兒病房進(jìn)行救治和護(hù)理。 6．答 判斷胎盤功能常用方法有：(1) 胎動計(jì)數(shù)：讓孕婦自數(shù)胎動。胎動計(jì)數(shù)少于10次／12小時(shí)或逐日下降超過50％，應(yīng)視為胎盤功能減退，胎兒在宮內(nèi)明顯缺氧。(2) 測孕婦單次尿雌三醇與肌酐(E／C)比值：E／C比值大于15為正常值，E／C比值小于10表明胎盤功能減退。(3) 胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢測：無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)每周兩次，無反應(yīng)型需做縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)，反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速提示胎盤功能減退，胎兒明顯缺氧。(4) B型超聲監(jiān)測：每周l～2次，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸運(yùn)動及羊水量等。(5) 羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色，若已破膜，可直接觀察到羊水流出及其性狀。 7．答 過期妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)指征有：①引產(chǎn)失��；②產(chǎn)程長，胎先露部下降不滿意；③產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象；④頭盆不稱；⑤巨大兒；⑥臀先露伴骨盆輕度狹窄；⑦高齡初產(chǎn)婦；⑧破膜后，羊水少、黏稠、糞染；⑨同時(shí)存在妊娠合并癥，如糖尿病、慢性腎炎等。
第七章答案分析
一、選擇題
1. C 眼底改變是反映妊高征病變程度的重要標(biāo)志。
2. E 中、重度妊高征的治療原則為解痙、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、降壓及適時(shí)終止妊娠。
3. A 妊高征的基本病變?yōu)槿硇用}痙攣。
4．B 妊高征發(fā)生腦小動脈痙攣時(shí)，患者可出現(xiàn)頭痛、眼花等癥狀，當(dāng)顱內(nèi)病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，病情惡化，發(fā)展為子癇抽搐。 二、填空題
1．高血壓 水腫 蛋白尿 抽搐
2．平均動脈壓 翻身試驗(yàn) 血管緊張素II敏感試驗(yàn) 血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn) 三、名詞解釋
1．妊娠期高血壓疾�。汉喎Q妊高征。常發(fā)生于妊娠20周后，表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐，甚至發(fā)生母兒死亡。
2．先兆子癇：重度妊高征時(shí)，血壓大于或等于21.3/14.7 kPa(160/110mmHg)，尿蛋白++～+++，和(或)伴有水腫，有頭痛等自覺癥狀，當(dāng)顱內(nèi)病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，病情惡化，即將發(fā)展為抽搐，故稱為先兆子癇。 四、簡答題
1．答 中、重度妊高征的治療原則為：解痙、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、降壓及適時(shí)終止妊娠。
(1) 解痙：給予硫酸鎂，總量25～30g/d。
應(yīng)用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)。① 每次用藥要檢查膝反射能否引出；② 呼吸大于16次/分；③ 尿量超過25ml/h；④ 10%葡萄糖酸鈣10 ml備用。
(2) 擴(kuò)容：指征如下。① 紅細(xì)胞壓積≥35；② 全血黏度≥3.6，血漿黏度≥1.6；③ 尿比重＞1.020。
常用擴(kuò)容藥物是低分子右旋糖酐 500～1000ml/d。
(3) 鎮(zhèn)靜：常用安定10mg或魯米那0.1g肌肉注射。
(4) 降壓：適用于血壓過高，特別是舒張壓>14.7 kPa（110mmHg)可應(yīng)用降壓藥物。常見藥物有：① 胼苯達(dá)嗪（apresoline)；② 心痛定（nifedipine)；③ 酚妥拉明（regitine)。
（5)適時(shí)終止妊娠：指征如下。①先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者；。②先兆子癇孕婦胎齡超過36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；③先兆子癇孕婦胎齡不足36周，但胎盤功能減退，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者；④子癇孕婦控制抽搐后6～12h。
（6)剖宮產(chǎn)指征：①有產(chǎn)科指征者；②宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；③引產(chǎn)失敗者；④胎盤功能明顯減退或有胎兒窘迫表現(xiàn)者。
第八章答案分析
一、選擇題
1．B 輸卵管妊娠壺腹部占60%，峽部占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。
2．A 患者有停經(jīng)史（48天)，有陰道少量流血、右下腹疼痛、陰道后穹隆稍飽滿、觸痛等癥狀及體征，可診斷為輸卵管妊娠流產(chǎn)。
3．D 嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)生休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。 二、填空題
1．妊娠試驗(yàn) B型超聲檢查 陰道后穹窿穿刺 診斷性刮宮 腹腔鏡檢查
2．輸卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宮頸妊娠 三、名詞解釋
異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠。 四、簡答題
答 輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)生休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。手術(shù)方式一般采取輸卵管切除術(shù)；對有生育要求的年輕婦女，如對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)。非手術(shù)治療包括：①中醫(yī)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者，均應(yīng)及早手術(shù)。②化學(xué)藥物治療：主要適用于早期異位妊娠、要求保存生育能力者。病灶直徑小于3cm，未破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血，血b－HCG<3000U/L。 第九章答案分析 一、選擇題
1．C 參見前置胎盤的病因。
2．D 肛門指診可能使附著該處的胎盤剝離而引起大出血，甚至危及生命。
3．C 參見胎盤早剝的病因。
4．B 參見胎盤早剝的鑒別診斷。 二、填空題
1．完全性前置胎盤 部分性前置胎盤 邊緣性前置胎盤
2．顯性剝離 隱性剝離 混合性出血 三、名詞解釋
1．前置胎盤：妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。
2．胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。
3．子宮胎盤卒中：胎盤早剝內(nèi)出血不斷增多時(shí)，由于局部壓力增大，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性，喪失收縮力，稱為子宮胎盤卒中。 四、簡答題
1．答 前置胎盤的診斷方法如下所述。
（1)病史：有多次刮宮、多產(chǎn)及子宮手術(shù)史，吸煙或高齡孕婦，妊娠晚期或臨產(chǎn)前發(fā)生的無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血。陰道出血發(fā)生的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤出血時(shí)間早，多在28周左右；邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤則介于兩者之間。
（2)體征：前置胎盤出血不多時(shí)，無明顯全身體征。反復(fù)大量出血可引起貧血、休克等體征。腹部檢查可示，子宮大小與妊娠月份相符，子宮軟，無壓痛，胎心、胎位清楚。前置胎盤主要的陽性體征為胎先露部高浮，易并發(fā)胎位異常，可引起胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒宮內(nèi)生長遲緩，甚至胎死宮內(nèi)�？稍趷u骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。
（3)輔助檢查：B型超聲可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。
（4)產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：分娩后檢查胎盤和胎膜，若胎膜破口距胎盤邊緣的距離小于7cm，則為前置胎盤。 2．答 前置胎盤的處理應(yīng)根據(jù)陰道出血量、胎兒成熟度、前置胎盤的類型、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等來決定。
（1)期待療法：在保證孕婦安全的前提下，盡可能延長孕周，以提高圍產(chǎn)兒的存活率。妊娠少于34周、胎兒體重估計(jì)低于2000克、胎兒存活、陰道出血不多、孕婦一般情況較好，可繼續(xù)妊娠，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。入院絕對臥床休息，取左側(cè)臥位；密切觀察陰道出血量；配血，必要時(shí)輸血；定時(shí)間斷吸氧；胎心監(jiān)護(hù)，每周一次，以了解胎兒宮內(nèi)情況和胎盤儲備能力；B型超聲檢查每兩周一次，以了解胎兒成熟度和胎盤的功能；抑制子宮收縮，以達(dá)到止血和延長妊娠的目的。
（2)剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道出血；部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，胎先露部高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；胎心異常。以上情況均應(yīng)行剖宮產(chǎn)。子宮切口多選擇子宮下段切口，原則上應(yīng)盡可能避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲結(jié)果進(jìn)行胎盤定位。
（3)陰道分娩：邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，枕先露，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可考慮陰道分娩。
（4)防止產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。 3．答 胎盤早剝的診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查做出臨床診斷并不困難。
（1)病史：常有妊高征、慢性高血壓病、外傷史等。
（2)癥狀：①陰道出血：輕型，以外出血為主；重型，以內(nèi)出血為主。陰道出血量與休克程度不成比例。②腹痛：突然發(fā)作的持續(xù)性腹痛，其程度與胎盤后積血多少有關(guān)，積血越多，疼痛越劇烈。
（3)體征：子宮硬如板狀，壓痛明顯。子宮間歇期不放松。隨著胎盤后血腫增大，宮底升高。胎位不清，胎心不清或消失。
（4)超聲檢查：B超是診斷胎盤早剝的常用方法。胎盤早剝的聲像圖特征為胎盤增厚、胎盤后液性暗區(qū)或混合性包塊圖像。
（5)實(shí)驗(yàn)室檢查：可有貧血及凝血功能異常。
胎盤早剝的鑒別診斷:
胎盤早剝與前置胎盤、先兆子宮破裂的鑒別
胎盤早剝
前置胎盤
先兆子宮破裂
病 史
妊高征、外傷
宮腔操作
剖宮產(chǎn)、梗阻性分娩
腹 痛
劇烈
無
強(qiáng)烈子宮收縮，煩躁不安
陰道出血
有內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀不成正比
外出血與全身失血癥狀成正比
少量出血，可有血尿
子 宮
子宮硬如板，壓痛，胎心不清或消失
子宮軟、無壓痛，先露高浮，胎位異常
子宮下段壓痛，可有
病理性收縮環(huán)
超聲檢查
胎盤后血腫，胎盤增厚
胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸口
無特殊變化
4．答 胎盤早剝對母兒危害極大，診斷明確后應(yīng)盡快終止妊娠。
（1)糾正休克：輸液、輸血、補(bǔ)充血容量。
（2)及時(shí)終止妊娠：根據(jù)胎盤早剝的嚴(yán)重程度、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎兒宮內(nèi)狀況決定分娩的方式。①陰道分娩：產(chǎn)婦一般情況好，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩，尤其對于胎兒死于宮內(nèi)者，可行人工破膜、催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴讓其從陰道分娩。但必須嚴(yán)密觀察母體的情況。②剖宮產(chǎn)：Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫者；Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短期內(nèi)結(jié)束分娩者；Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即終止妊娠者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。
（3)預(yù)防產(chǎn)后出血：按摩子宮、注射宮縮劑，子宮收縮多可恢復(fù)。如確實(shí)無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。
（4)凝血功能障礙：①補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原；②肝素：DIC高凝階段應(yīng)及早應(yīng)52667788.cn/yishi/用肝素；③抗纖溶藥物：在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用。
第十章答案分析
一、選擇題
1．C 神經(jīng)管缺陷胎兒，羊水AFP含量比正常高4～10倍。
2．D 參見羊水過多的處理。
3．C 參見羊水過多的處理。
4．A B型超聲檢查是羊水過多的重要輔助檢查方法。
5．D 參見羊水過少的處理。 二、填空題
1．500ml 300ml
2．7cm 2cm
3．15cm 8cm 三、翻譯成英文并解釋
1．羊水過多polyhydramnios：妊娠期間羊水量超過2000mL，稱羊水過多。
2．羊水過少oligohydramnios：妊娠晚期羊水量少于300mL，稱羊水過少。 四、簡答題
1．羊水過多時(shí)放羊水應(yīng)注意以下幾項(xiàng)。
（1)在破膜放羊水過程中應(yīng)當(dāng)注意血壓、脈搏及陰道流血情況，防止感染和早產(chǎn)。
（2)注意放羊水的速度和量，不宜過快、過多，一次放出羊水量不超過1500ml。
（3)放羊水應(yīng)在B型超聲指導(dǎo)下進(jìn)行，防止造成胎盤及胎兒的損傷。
（4)放羊水時(shí)應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式，嚴(yán)密觀察宮縮，重視患者的癥狀，監(jiān)測胎心。 2．羊水過多的輔助檢查有以下幾種。
（1)B型超聲檢查：是羊水過多的重要輔助檢查方法。①羊水最大暗區(qū)垂直深度測定(羊水池)( AFV)大于7cm，考慮為羊水過多(也有學(xué)者認(rèn)為大于8cm方能診斷羊水過多)。②羊水指數(shù)(AFI)，國內(nèi)資料顯示，羊水指數(shù)大于18cm為羊水過多。國外資料則認(rèn)為羊水指數(shù)大于20cm方可診斷。經(jīng)比較，AFI顯著優(yōu)于AFV。
（2)羊膜囊造影：了解胎兒有無消化道畸形。用76％泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔內(nèi)，胎兒的體表(頭、軀干、四肢及外生殖器)均可顯影。應(yīng)注意造影劑對胎兒有一定損害，還可能引起早產(chǎn)和宮腔內(nèi)感染，應(yīng)慎用。
（3)甲胎蛋白(AFP)的檢測：母血清AFP平均值超過同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床的診斷。 3．羊水過少的處理原則如下所述。
（1)終止妊娠：羊水過少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號。若妊娠已足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的情況。若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在排除胎兒畸形后，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可明顯降低圍生兒死亡率。
（2)保守期待：若妊娠未足月，且輔助檢查未發(fā)現(xiàn)有胎兒畸形，可行保守期待。通過羊膜腔灌注解除臍帶受壓，可使胎心變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高圍生兒成活率。此法有發(fā)生絨毛膜羊膜炎等并發(fā)癥的可能，不宜多次行羊膜腔輸液。
第十一章答案分析
一、選擇題
1．C 參見胎盤功能的檢查方法。
2．D 參見胎兒窘迫的檢查方法。
3．C 參見胎兒窘迫的檢查方法。
4．D 參見胎兒窘迫的病因。
5．D 參見胎膜早破的檢查方法。
6．D 參見胎膜早破的病因。
7．A 參見胎膜早破的治療。
8．E 參見胎膜早破的治療。 二、填空題
1．10次／12小時(shí)
2．14～16周 三、翻譯成英文并解釋
1．胎兒窘迫fetal distress：是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。
2．胎膜早破premature rupture of membrane，PROM：在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。 四、簡答題
1．答 急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期。其臨床表現(xiàn)有以下幾種。
（1)胎心率異常：胎心率于無宮縮時(shí)加快，大于160bpm；缺氧嚴(yán)重時(shí)胎心率小于120bpm。胎兒電子監(jiān)護(hù)CST可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速，胎心率小于100bpm，基線變異小于5bpm，伴頻繁晚期減速提示胎兒缺氧嚴(yán)重，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。
（2)羊水胎糞污染：分三度，I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。
（3)胎動異常：缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。
（4)酸中毒：采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治�，若pH值小于7.2 (正常值為7.25～7.35)，PO2＜1.3 kPa(10mmHg)（正常值為2～4 kPa，即15～30mmHg)，PCO2＞8 kPa (60mmHg)（正常值為4.7～7.3 kPa，即35～55mmHg)，可診斷為胎兒酸中毒。
慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。其臨床表現(xiàn)有以下幾種。
（1)胎動減少或消失；
（2)胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：①NST無反應(yīng)型，即持續(xù)監(jiān)護(hù)20～40min，胎動時(shí)胎心率加速不大于15bpm，持續(xù)時(shí)間不長于15s；②在無胎動與宮縮時(shí)，胎心率大于180bmp或小于120bpm，持續(xù)10min以上；③基線變異頻率小于5bpm；④OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速。
（3)胎兒生物物理評分低：根據(jù)B型超聲監(jiān)測胎動、胎兒呼吸運(yùn)動、胎兒肌張力、羊水量及胎兒電子監(jiān)護(hù)NST結(jié)果進(jìn)行綜合評分，每項(xiàng)2分，滿分為10分，8分為急性或慢性缺氧可能性小，6分可疑有急性、慢性缺氧，4分提示有急性或慢性缺氧，2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急、慢性缺氧。
（4)胎盤功能低下：連續(xù)監(jiān)測24h尿E2值，若急驟減少30％～40％，或于妊娠末期多次測定24h尿E2值在10mg以下；尿E／C的值小于10；妊娠特異糖蛋白(SPl)低于100mg／L；胎盤生乳素低于4mg/L，提示胎盤功能不良。
（5)羊水胎糞污染：通過羊膜鏡檢查可見羊水混濁呈淺綠色、深綠色及棕黃色。 2．答 急性胎兒窘迫應(yīng)采取果斷措施，改善胎兒缺氧狀態(tài)。
（1)一般處理：左側(cè)臥位。應(yīng)用面罩吸100％純氧，10L／min，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
（2)病因治療：針對病因治療。
（3)盡快終止妊娠：1)宮口未開全：應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的指征有：①胎心率低于120bpm或大于180bpm，伴羊水污染Ⅱ度；②羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少；③胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速；④胎兒頭皮血pH＜7.20。2)宮口開全：先露部已在坐骨棘水平以下2cm者，盡快經(jīng)陰道助娩。
慢性胎兒窘迫應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理。
（1)一般處理：左側(cè)臥位。吸氧每日2～3次，每次30min。積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。
（2)期待療法：孕周小，胎兒娩出后存活可能性小，盡量保守治療以期延長胎齡，同時(shí)促胎兒成熟，等待胎兒成熟后終止妊娠。
（3)終止妊娠：妊娠近足月，胎動減少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理評分低于4分者，均應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。 3．答 診斷胎膜早破的輔助檢查有以下幾種。
（1)陰道窺器檢查：見液體自宮口流出。
（2)陰道液酸堿度檢查：若pH值大于6.5，提示胎膜早破。注意血液、尿液、宮頸黏液、精液及細(xì)菌污染可出現(xiàn)假陽性。
（3)陰道液涂片檢查：陰道液鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。用0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色于鏡下見橘黃色胎兒上皮細(xì)胞，用蘇丹Ⅲ染色見黃色脂肪小粒，均可確定為羊水。
（4)羊膜鏡檢查：可直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可診斷胎膜早破。
（5)胎兒纖維結(jié)合蛋白(fFN)測定：fFN含量大于0.05mg/L時(shí)，胎膜張力下降，易發(fā)生胎膜早破。fFN測定是胎膜早破最佳檢測方法。 4．答 胎膜早破合并羊膜腔感染的檢查：①羊水細(xì)菌培養(yǎng)；②羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌；③羊水置于血常規(guī)計(jì)數(shù)板上，若白細(xì)胞數(shù)大于100，提示羊膜腔感染；④羊水白細(xì)胞介素6的含量不少于17μg/L，提示羊膜腔感染。⑤血C—反應(yīng)蛋白大于8mg／L，提示羊膜腔感染。
第十二章答案分析
一、選擇題
1．A 此題主要考查學(xué)生對于妊娠對心血管系統(tǒng)影響的掌握。答案為A,第二產(chǎn)程中血容量較第一產(chǎn)程和妊娠34周以后并無增加，第二產(chǎn)程中心臟負(fù)擔(dān)重，主要是因?yàn)樵谟辛m縮基礎(chǔ)上運(yùn)用腹壓所致的B、C、D、E諸因素所致。
2. C 心功能情況是決定是否繼續(xù)妊娠和適宜妊娠的重要因素。
3．A 乙型肝炎病毒的母嬰傳播方式包括宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播三種，因而B、C、D、E中的娩出時(shí)接觸母親的產(chǎn)道分泌液或血液、母嬰垂直傳播、乳汁傳染以及密切生活接觸傳染均正確。 二、填空題
1．心力衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧、發(fā)紺 靜脈栓塞 肺栓塞
2．宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播 三、名詞解釋
圍生期心臟病: 是指發(fā)生于妊娠期最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌疾病，特征為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。 四、簡答題
1．答 妊娠晚期應(yīng)提前選擇適宜的分娩方式。心功能I～I(xiàn)I級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。對于胎兒較大，心功能III～I(xiàn)V級，產(chǎn)道條件不佳者應(yīng)選擇擇期剖宮產(chǎn)，麻醉以連續(xù)硬膜外阻滯麻醉為好。 2．答 妊娠合并重癥肝炎的治療原則有以下幾條。
(1)保護(hù)肝臟。
(2) 預(yù)防和治療肝昏迷。
(3) 預(yù)防和治療DIC。
(4) 預(yù)防和治療腎功能衰竭。
對于重癥肝炎應(yīng)在積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠，由于母兒耐受力差，過度的體力消耗可加重肝臟負(fù)擔(dān)，因而分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。在產(chǎn)褥期須應(yīng)用對肝臟損害小的抗生素預(yù)防感染，重癥肝炎患者不宜哺乳，回奶不能使用對肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。 第十三章答案分析 一、選擇題
1．C 參見不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的描述。
2．A 參見產(chǎn)程曲線異常的描述。
3. C 參見協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)的人工破膜處理。
4. A 參見漏斗骨盆的特點(diǎn)。
5．E 參見肩先露的的診斷。 二、填空題
1．病理縮復(fù)環(huán) 血尿
2．18cm 1Ocm
3．16.Ocm 8.Ocm 陽性
4．持續(xù)性枕后位
5．160 120 小于7.24 三、名詞解釋
1．子宮收縮力異常：產(chǎn)力是分娩的動力，產(chǎn)力中以子宮收縮力為主。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。
2．滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)稱滯產(chǎn)。
3．子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。狹窄環(huán)多發(fā)生在子宮上、下段交界處，也可在胎頸、胎腰處。
4．均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。
5．胎頭高直前位：胎頭呈不屈不仰姿勢，以枕額徑銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位。
6．前不均傾位：枕橫位的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆，稱前不均傾位。 四、簡答題
1．答 產(chǎn)程曲線異常有以下七種。
（1)潛伏期延長:從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦超過16小時(shí)稱潛伏期延長。
（2)活躍期延長:從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦活躍期超過8小時(shí)稱活躍期延長。
（3)活躍期停滯:進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，稱活躍期停滯。
（4)第二產(chǎn)程延長:第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩，稱第二產(chǎn)程延長。
（5)第二產(chǎn)程停滯:第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展，稱第二產(chǎn)程停滯。
（6)胎頭下降延緩:活躍期晚期至宮口擴(kuò)張9～lOcm，胎頭下降速度每小時(shí)少于lcm，稱胎頭下降延緩。
（7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱胎頭下降停滯。
（8)總產(chǎn)程超過24小時(shí)稱滯產(chǎn)。 2．答 狹窄骨盆的診斷如下所述。
（1)病史：有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，既往有無難產(chǎn)史及原因，新生兒有無產(chǎn)傷等。
（2)一般檢查：測量身高，孕婦身高不足145cm應(yīng)警惕均小骨盆。觀察孕婦體型，步態(tài)有無跛足，有無脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形，米氏菱形窩是否對稱，有無尖腹及懸垂腹等。
（3)腹部檢查 ；觀察腹型：測子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露部與骨盆關(guān)系
胎位異常：骨盆狹窄導(dǎo)致臀先露、肩先露、持續(xù)性枕橫位、枕后位等
估計(jì)頭盆關(guān)系：檢查胎頭跨恥征
（4)骨盆測量
骨盆外測量 各徑線小于正常值2cm或以上為均小骨盆
骶恥外徑小于18cm為扁平骨盆
坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓小于90o為漏斗骨盆
骨盆兩側(cè)斜徑及同側(cè)直徑相差大于lcm為偏斜骨盆
骨盆內(nèi)測量 對角徑小于11.5cm，骶岬突出為扁平骨盆
坐骨棘間徑小于lOcm，坐骨切跡寬度小于2橫指；骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于l5cm
狹窄骨盆分娩時(shí)的處理如下。
（1)一般處理 在分娩過程中，安慰產(chǎn)婦，保證營養(yǎng)及水分的攝入，必要時(shí)補(bǔ)液。監(jiān)測宮縮強(qiáng)弱，勤聽胎心，檢查胎先露部下降及宮口擴(kuò)張程度。
（2)骨盆入口平面狹窄的處理
① 明顯頭盆不稱：骶恥外徑不超過16.Ocm，骨盆入口前后徑不超過8.Ocm，胎頭跨恥征陽性者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
② 輕度頭盆不稱：骶恥外徑為16.5～17.5cm，骨盆入口前后徑為8.5～9.5cm，胎頭跨恥征可疑陽性。足月活胎體重不足3000g，胎心率正常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。
（3)中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理 中骨盆及骨盆出口平面狹窄易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。產(chǎn)婦多表現(xiàn)活躍期或第二產(chǎn)程延長及停滯、繼發(fā)性宮縮乏力等。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。診斷為骨盆出口狹窄，不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。若兩者之和大于l5cm時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。有時(shí)需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，應(yīng)做較大的會陰后-斜切開，若兩者之和小于l5cm，足月胎兒不易經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
（4)骨盆三個(gè)平面狹窄的處理 主要是均小骨盆。若胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產(chǎn)；若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。
（5)畸形骨盆的處理 畸形嚴(yán)重、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
第十四章答案分析
一、選擇題
1．C 2．C 3．B 參見羊水栓塞的診斷及處理 二、填空題
1．肺栓塞 休克 彌散性血管內(nèi)凝血
2．500mL
3．全身因素 產(chǎn)科因素 子宮因素 三、翻譯成英文并解釋
1．a(chǎn)mniotic fluid embolism：是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán),引起肺栓塞、休克和彌散性血管內(nèi)凝血等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。
2．postpartum hemorrhage：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血超過500mL者稱為產(chǎn)后出血。 四、簡答題
1．答 羊水栓塞的處理有：
1)糾正呼吸循環(huán)衰竭：① 加壓給氧，取半坐位或抬高肩部臥式，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，以保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧；② 糾正肺動脈高壓，為阻斷迷走神經(jīng)反射引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥物；③ 防止心力衰竭；④ 抗休克。
2)抗過敏：應(yīng)早期應(yīng)用抗過敏藥物腎上腺皮質(zhì)激素，穩(wěn)定溶酶體膜，保護(hù)細(xì)胞，抗過敏，同時(shí)亦有解除痙攣?zhàn)饔谩?BR> 3)糾正酸中毒：糾正酸中毒有利于糾正休克和電解質(zhì)紊亂。
4)糾正DIC及繼發(fā)性纖溶：一旦發(fā)生羊水栓塞，只有去除病因（終止妊娠)，解除促凝因素的作用，才能控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。
5)產(chǎn)科處理：原則上應(yīng)先改善產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。終止妊娠的方法根據(jù)具體情況而定。在第一產(chǎn)程可考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，在第二產(chǎn)程可根據(jù)情況產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。對嚴(yán)重產(chǎn)后出血，應(yīng)用宮縮劑、止血劑后短時(shí)間內(nèi)不能控制時(shí)，應(yīng)在患者能承受手術(shù)的情況下行子宮切除術(shù)。
6)保護(hù)腎臟防止腎功能衰竭：羊水栓塞患者經(jīng)搶救度過了肺動脈高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個(gè)階段后，常常導(dǎo)致腎功能障礙，故在搶救過程中應(yīng)隨時(shí)觀察尿量，使每小時(shí)尿量不少于30ml，24小時(shí)尿量不少于400ml。若血容量補(bǔ)足，可應(yīng)用利尿劑。出現(xiàn)腎功衰按腎功能衰竭原則處理。 2．該題主要考查學(xué)生對于產(chǎn)后出血的病因和處理原則的掌握。答題時(shí)應(yīng)先闡述引起產(chǎn)后出血的四大病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，并闡述總的處理原則，然后針對每個(gè)病因逐一闡述處理方法。 3．該題主要考查學(xué)生對于產(chǎn)后出血這一疾病的綜合理解。胎兒一娩出就有鮮紅色的陰道出血，胎盤娩出無異常，符合軟產(chǎn)道裂傷的特點(diǎn)。該產(chǎn)婦產(chǎn)程短，提示產(chǎn)力過強(qiáng)；總產(chǎn)程不足3小時(shí)，為急產(chǎn)，符合軟產(chǎn)道裂傷的條件，因而該產(chǎn)婦最可能的出血原因是軟產(chǎn)道裂傷，處理應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸、陰道和會陰的撕裂傷，徹底止血，將裂傷按解剖層次縫合。
第十五章答案分析
一、選擇題
1. B 考查宮頸息肉的治療
2. C 考查滴蟲性陰道炎的白帶特點(diǎn)
3. B 考查宮頸糜爛的分度分型
4. C 考查宮頸糜爛的分度分型
5. D 考查顆粒型中度宮頸糜爛的最佳治療方法
6. C 考查念珠菌性陰道炎的白帶特點(diǎn)
7． A 考查滴蟲性陰道炎的白帶特點(diǎn)
8． B 考查細(xì)菌性陰道炎的白帶特點(diǎn)
9. A B C 考查念珠菌性陰道炎的病因、傳染途徑及白帶特點(diǎn)
10. A E 考查慢性宮頸炎的病理及診斷
11. A B C 考查老年性陰道炎的病因
12. A B C D 考查慢性宮頸炎的病因 二、填空題
1．宮頸糜爛愈合過程
2． 7 7
3．連續(xù)3個(gè)月
4．白色黏稠呈凝乳狀或豆腐渣樣 消除病因
5．物理治療 宮頸刮片以排除早期宮頸癌
6．單純型 顆粒型 乳突型
7．糜爛面積大小 1/3～2/3 三、名詞解釋
1．細(xì)菌性陰道�。涸幻麨槭妊獥U菌陰道炎、加德納菌性陰道炎、非特異性陰道炎，統(tǒng)稱細(xì)菌性陰道病。稱細(xì)菌性是由于陰道內(nèi)有大量不同的細(xì)菌，稱陰道病是由于臨床及病理特征無炎癥改變，并非陰道炎。
2．宮頸糜爛：宮頸表面鱗狀上皮脫落，被宮頸管的柱狀上皮取代。因柱狀上皮菲薄，血管容易透出紅色，稱為糜爛，其實(shí)不是真的糜爛，也稱為假性糜爛。 四、簡答題 1. 答 滴蟲性陰道炎、念珠菌性陰道炎及細(xì)菌性陰道病的診斷如下所述。 滴蟲性陰道炎 念珠菌性陰道炎 細(xì)菌性陰道病
癥狀 陰道分泌物增多，輕度瘙癢 陰道燒灼感，重度瘙癢 陰道分泌物增多，無或輕度瘙癢
分泌物特點(diǎn) 稀薄，膿性，泡沫狀 白色，豆腐渣樣 白色，勻質(zhì)，有腥臭味
陰道粘膜 散在出血點(diǎn) 水腫，紅斑 正常
陰道pH 值 > 5(5～6.5) < 4.5 > 4.5(4.7～5.7)
胺試驗(yàn) 陰性 陰性 陽性
顯微鏡檢查 陰道毛滴蟲，多量白細(xì)胞 芽孢和假菌絲，少量白細(xì)胞 線索細(xì)胞，極少量白細(xì)胞 2．答 慢性子宮頸炎的病理分為：宮頸糜爛；宮頸肥大；宮頸息肉；宮頸腺囊腫；宮頸粘膜炎。
臨床特點(diǎn)：白帶增多為主要癥狀，白帶可為白色、淡黃或膿性或血性，有時(shí)有接觸性出血，可伴有外陰瘙癢、下腹墜痛、腰骶部酸脹，經(jīng)期勞累后加重。粘稠膿性白帶不利于精子存活及穿過，可引起不孕。檢查見宮頸有不同程度糜爛、肥大，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)見息肉、裂傷或?qū)m頸腺體囊腫。
治療以局部治療為主，物理治療是最常見的有效治療方法，如激光治療、冷凍治療、紅外線凝結(jié)療法、微波療法。局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤較淺的病例。中藥有許多驗(yàn)方、配方，臨床應(yīng)用有一定療效。宮頸息肉可行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查。慢性炎癥久治不愈，伴有頸管炎或?qū)m頸嚴(yán)重外翻者，或有癌前病變需作進(jìn)一步檢查時(shí)，可行宮頸椎形切除術(shù)。局部慢性增生者可行局部病變電切術(shù)（Leep刀手術(shù))。宮頸管粘膜炎局部用藥療效差，需行全身治療。 3. 答 最常見的急性宮頸炎病原體是淋病奈氏菌、沙眼衣原體。臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多，膿血性，可伴有腰酸下墜，有時(shí)伴有下泌尿道的感染癥狀。婦檢可見宮頸明顯充血、水腫、糜爛，有粘液膿性分泌物從宮頸管流出。 4．答 女性生殖器的自然防御功能有如下幾項(xiàng)。
（1)兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可防止外界污染。
（2)陰道正常菌群尤其是乳酸桿菌可抑制其他細(xì)菌生長。陰道分泌物可維持巨噬細(xì)胞的活性，防止細(xì)菌侵入陰道粘膜。
（3)宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管黏膜為分泌粘液的高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加黏膜表面積；宮頸管分泌大量粘液，形成膠凍狀黏液栓，為上生殖道感染的機(jī)械屏障；黏液栓內(nèi)含乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制細(xì)菌侵入子宮內(nèi)膜。
（4)育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件。此外，子宮內(nèi)膜也含有乳鐵蛋白、溶菌酶，清除少量進(jìn)入宮腔的病原體。
（5)輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻止病原體 的侵入。輸卵管液含有乳鐵蛋白、溶菌酶，清除偶然進(jìn)入上生殖道的病原體。
（6)生殖道的免疫系統(tǒng)：生殖道粘膜聚集有不同數(shù)量的淋巴組織及散在的淋巴細(xì)胞。此外，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體以及一些細(xì)胞因子均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。 5．答 盆腔炎的病原體有兩個(gè)來源：（1)內(nèi)源性病原體：來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以需氧菌及厭氧菌混合感染為多見。厭氧菌感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。（2)外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體。性傳播疾病常同時(shí)伴有需氧菌及厭氧菌感染。 6．答 手術(shù)指征如下。（1)藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。（2)膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療，病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2～3周)，包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作，或形成慢性盆腔炎。（3)膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部時(shí)拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查。
手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 7．答 急性盆腔炎主要用抗生素藥物治療。處理原則為：加強(qiáng)支持、聯(lián)合用藥、足量、全程（癥狀消失后繼續(xù)用藥10∽14d)、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的綜合治療。手術(shù)治療主要 用于治療抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。
第十六章答案分析
一、選擇題
1. C 2. D 3. B 4．C 5．C 二、填空題
1.外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變 外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤變
2．玻璃樣變 囊性變 紅色變 肉瘤變 鈣化
3．肌壁間肌瘤 漿膜下肌瘤 黏膜下肌瘤
4．蒂扭轉(zhuǎn) 破裂 感染 惡變 三、名詞解釋
1．移行帶：正常宮頸上皮由宮頸陰道部的鱗狀上皮和宮頸管的柱狀上皮在宮頸外口相接，稱原始鱗-柱狀交接部或鱗柱交界。此交接部受體內(nèi)雌激素的影響而向內(nèi)或外推移。這些受雌激素變化而推移的鱗-柱交接部稱生理鱗-柱交接部。與原始鱗-柱交接部間形成一區(qū)域，稱移行帶區(qū)。
2．鱗狀上皮化生：當(dāng)鱗-柱交接部位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道內(nèi)的柱狀上皮受陰道酸性環(huán)境的影響，柱狀上皮下未分化儲備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮取代。它既不同于正常鱗狀上皮，也不同于不典型增生。
3．鱗狀上皮化：多見于宮頸糜爛愈合過程中，宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，與正常鱗狀上皮無區(qū)別。
4. CIN：包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。宮頸不典型增生是指宮頸上皮細(xì)胞被不同程度的異型細(xì)胞所替代。CIN分為三級：I級，病變局限在上皮層的下1/3，核大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂像少，細(xì)胞極性保存； II級，病變局限在上皮層的下2/3，核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂像較多，細(xì)胞極性尚存；III級，包括重度不典型增生和原位癌。病變幾乎全部或全部累及上皮層，未突破基底膜，并無間質(zhì)浸潤，核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核濃染，核分裂像增多，細(xì)胞極性消失。
5．卵巢交界性腫瘤：是一種低度潛在惡性腫瘤，具有生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復(fù)發(fā)遲等特點(diǎn)。鏡下見上皮細(xì)胞復(fù)層，增生活躍及核異型，但無間質(zhì)浸潤。
6．卵巢瘤樣病變：是卵巢的一種非贅生性囊腫，其直徑一般小于5cm，觀察2～3個(gè)月可自行消退，如黃體囊腫、黃素囊腫、卵巢水腫等。 四、問答題
1．答 外陰鱗狀細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移途徑以直接浸潤和淋巴擴(kuò)散為主，極少血性轉(zhuǎn)移。⑴直接浸潤：沿皮膚、粘膜向內(nèi)侵及陰道和尿道，晚期可累及肛門、直腸和膀胱。⑵淋巴轉(zhuǎn)移：外陰有豐富的淋巴管，而且外陰的淋巴毛細(xì)管叢是互相交通的，一側(cè)外陰的癌腫可經(jīng)雙側(cè)的淋巴管擴(kuò)散，最初轉(zhuǎn)移至腹股溝淺層淋巴結(jié)，再至位于腹股溝下方的股管淋巴結(jié)，并經(jīng)此進(jìn)入盆腔內(nèi)髂外、閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)，最終轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)和左鎖骨下淋巴結(jié)。陰蒂癌腫可繞過腹股溝淺層淋巴結(jié)直接至深淋巴結(jié)，外陰后部以及陰道下端癌可避開腹股溝淺層淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)淋巴結(jié)。 2．答 子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷如下所述。
1)子宮內(nèi)膜癌的診斷除根據(jù)病史、癥狀和體征外，最后確診需根據(jù)分段刮宮病檢結(jié)果。病史中有雌激素長期刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育以及絕經(jīng)延遲，或有子宮內(nèi)膜癌家族史，出現(xiàn)絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂和月經(jīng)失調(diào)應(yīng)用雌激素治療3療程后無效等情況，B型超聲見宮腔內(nèi)可見非均質(zhì)性回聲，應(yīng)高度疑診子宮內(nèi)膜癌。分段診刮后病理檢查可明確診斷。細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查和CT、MRI、淋巴造影和血E2和CA125檢測，逐漸用于篩查或指導(dǎo)治療。
2)子宮內(nèi)膜癌主要與下列疾病鑒別。①絕經(jīng)過渡期出血：與子宮內(nèi)膜癌的癥狀和體征相似，臨床難以鑒別，應(yīng)先行分段診刮，排除子宮內(nèi)膜癌。②老年性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶，需與子宮內(nèi)膜癌鑒別。但此類患者陰道壁充血或粘膜下可見散在出血點(diǎn)，而且擦拭陰道內(nèi)血性白帶后，子宮口無排液。不排除兩種疾病同時(shí)并存。③子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉：多表現(xiàn)為月經(jīng)改變，需與子宮內(nèi)膜癌相鑒別。通過分段診刮、宮腔鏡檢查及B型超聲較易鑒別。④原發(fā)性輸卵管癌：分段診刮陰性，宮旁捫及塊物，而子宮內(nèi)膜癌診刮陽性，宮旁無塊物捫及。B型超聲檢查有助于鑒別。⑤老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿：與子宮內(nèi)膜癌合并宮腔積膿較難鑒別，可擴(kuò)張宮頸及診刮后病理檢查鑒別。要注意二者并存的可能。⑥宮頸管癌、子宮肉瘤：均表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血及排液。宮頸管癌宮頸增大成桶狀，子宮肉瘤增大較明顯。分段診刮及宮頸活檢可鑒別。 3．答 子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑有以下幾種。（1)直接蔓延：向上經(jīng)宮角至輸卵管，向下至宮頸管及陰道。也可經(jīng)肌層浸潤至子宮漿膜面而延至輸卵管、卵巢，并可腹腔種植。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。宮底部癌灶沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)；宮角部癌灶沿圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié)；子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑相同，可至宮旁和髂血管周圍淋巴結(jié)；子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。（3)血行轉(zhuǎn)移：少見，轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨等處。 4．答 子宮內(nèi)膜癌的處理原則：子宮內(nèi)膜癌主要的治療為手術(shù)、放療及藥物治療，單用或綜合應(yīng)用。手術(shù)治療是首選,尤其是早期病例，I期患者應(yīng)行筋膜外全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。具有下列高危因素之一，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（或)清掃術(shù)：非子宮內(nèi)膜樣癌；細(xì)胞分級G3；肌層侵犯超過1/2；腫瘤超過2cm。II期患者應(yīng)行廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療用于：臨床I期患者腹水中找到癌細(xì)胞；深肌層侵犯；淋巴結(jié)可疑或轉(zhuǎn)移。II期、III期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或外照射。老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)與III期、IV期病例不宜手術(shù)者，可用放射治療進(jìn)行姑息性治療。對晚期或復(fù)發(fā)、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能患者給予激素治療，包括孕激素治療和抗雌激素制劑治療�；熤饕糜谕砥诓荒苁中g(shù)或治療后復(fù)發(fā)。 5．答 子宮肌瘤的治療要根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤的生長部位、有無生育要求及全身情況來綜合考慮。
（1)定期隨訪。肌瘤小、無癥狀，尤其近絕經(jīng)年齡患者，可3～6個(gè)月檢查一次。絕經(jīng)后雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮。隨訪期間若肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。
（2)藥物治療。適用于肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者。①雄激素可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮；直接作用于平滑肌，使其收縮減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物有酸睪丸酮。② GnRH-α可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，使肌瘤縮小，可使雌激素缺乏，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，故不宜長期持續(xù)使用。
（3)手術(shù)治療。適用于肌瘤大于2.5個(gè)月妊娠子宮大小、癥狀明顯、肌瘤生長迅速或疑有惡變者，或肌瘤影響生育者�？尚屑×鎏蕹g(shù)，使用于年輕或有生育要求者。黏膜下肌瘤脫出宮口，可經(jīng)陰道摘除。漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤可經(jīng)腹剔除。全子宮切除術(shù)，使用于圍絕經(jīng)期或多發(fā)行肌瘤，不宜行肌瘤剔除者。 6．答 子宮肌瘤應(yīng)與妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性塊物、子宮畸形等相鑒別。鑒別要點(diǎn)如下：①妊娠子宮，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，子宮均勻增大與停經(jīng)月份相符，質(zhì)軟。血尿HCG值明顯升高，B型超聲宮內(nèi)有妊娠。②卵巢腫瘤，一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。實(shí)質(zhì)性腫瘤易誤診為帶蒂的漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫�？山柚鶥型超聲協(xié)診，癥狀困難者可行腹腔鏡確診。③子宮腺肌病及腺肌瘤，以繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為特點(diǎn)，子宮均勻增大，質(zhì)硬，活動差，后壁不平，骶骨韌帶增粗，觸痛，有時(shí)術(shù)前較難與子宮肌瘤鑒別。④盆腔炎性塊物，常有盆腔感染史，塊物邊界不清，有壓痛，抗炎治療后好轉(zhuǎn)。B型超聲可協(xié)助鑒別。⑤子宮畸形，雙子宮、殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變。B型超聲、子宮輸卵管造影、腹腔鏡可幫助診斷。 7．答 宮頸癌的發(fā)病與有性生活紊亂、性生活過早(16歲以下)、早年分娩、多產(chǎn)、密產(chǎn)、配偶為高危男子等因素有關(guān)。與單純皰疹病毒II型（HSV－II)、人乳頭瘤病毒（HPV)、人巨細(xì)胞病毒（HCMV)感染也有關(guān)。若有上述病毒感染并出現(xiàn)接觸性出血的癥狀，應(yīng)高度疑診宮頸癌。通過下列檢查可明確診斷。(1)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：普遍用于宮頸癌的篩查。巴氏II級或TBS不典型鱗狀上皮或腺上皮病變先治療炎癥，再重復(fù)刮片。巴氏III、IV、V級或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變以上均屬可疑，需進(jìn)一步確診。(2) 碘試驗(yàn)：用于檢測CIN，識別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以確定活檢取材的部位。（3)陰道鏡檢查：巴氏III、IV、V級或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變以上均應(yīng)行陰道鏡檢查，觀察宮頸表面有無異型上皮，并可指導(dǎo)活組織檢查。(4)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌最可靠的方法。在宮頸 鱗－柱交接部的3、6、9和12點(diǎn)取材，如在碘實(shí)驗(yàn)或陰道鏡下取材，診斷率更高。(5)宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活組織檢查為陰性；或須排除浸潤癌時(shí)。 8．答 CIN和宮頸癌的處理原則：
1)CIN的處理：I級，按炎癥處理，每3～6月隨訪；II級，電燙、冷凍、激光等物理治療方法，每3～6月隨訪；CIN III級，子宮全切除，有生育要求可做宮頸錐切。
2)宮頸癌的處理：手術(shù)治療，無明顯手術(shù)禁忌的Ia～I(xiàn)Ib早期患者按下列手術(shù)方案處理，但肥胖者依術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和麻醉?xiàng)l件而定。① Ia1期，子宮全切除，卵巢正常應(yīng)予保留；或可行宮頸錐切除。② Ia2～I(xiàn)Ib早期，廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。放療適用于各期患者，包括體外、腔內(nèi)照射。手術(shù)加放療適用于宮頸較大病灶，先放療，病灶縮小再行手術(shù)或術(shù)后證實(shí)有轉(zhuǎn)移或殘端有癌細(xì)胞殘留，作為術(shù)后補(bǔ)充治療�；熤饕糜谕砥诨驈�(fù)發(fā)的患者，近年來也作為手術(shù)或放療的輔助治療。 9．答 宮頸癌合并妊娠的處理：妊娠確診原位癌可隨訪到足月，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后4～6周再活檢，根據(jù)結(jié)果處理。妊娠期確診浸潤癌，立即終止妊娠。(1) Ia期合并各期妊娠：剖宮取胎后行擴(kuò)大子宮全切除。(2) Ib、IIa期合并早孕：作子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或先體外照射，自然流產(chǎn)后再腔內(nèi)放療。(3)超過IIb期合并中、晚期妊娠者，先剖腹取胎，然后常規(guī)體外及腔內(nèi)放療。 10．答 因卵巢位于盆腔，早期無明顯癥狀，故腫瘤較小時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，等到出現(xiàn)腹水等癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。所以診斷時(shí)，80%～90%的患者已為晚期。定期進(jìn)行婦科檢查、盆腔B型超聲檢查以及腫瘤標(biāo)記物檢測，特別是對高危人群，如不孕患者、多次應(yīng)用促排卵藥的患者，應(yīng)重視其卵巢腫塊。
上皮性卵巢腫瘤保留生育功能的條件：臨床Ia期，有生育要求，分化為高分化，對側(cè)卵巢正常，無不孕病史，有條件嚴(yán)密隨訪。生殖細(xì)胞腫瘤，對側(cè)卵巢正常，有生育要求，能嚴(yán)密隨訪者，無不孕病史。性索間質(zhì)腫瘤，年輕，有生育要求，無不孕病史，單側(cè)腫瘤，能嚴(yán)密隨訪。 11．答 卵巢良性腫瘤的鑒別診斷有：（1)卵巢瘤樣病變。（2)輸卵管卵巢囊腫：炎性腫塊。（3)闊韌帶肌瘤。（4)妊娠子宮：黑加征特別明顯時(shí)。（5)腹水。
卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷有：（1)子宮內(nèi)膜異位癥。（2)盆腔結(jié)締組織炎。（3)結(jié)核性腹膜炎。（4)生殖道以外的腫瘤：腹膜后腫瘤、乙狀結(jié)腸癌結(jié)、直腸癌。（5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：庫肯勃瘤最常見。 第十七章答案分析 一、選擇題
1．E 2．D 二、填空題
1．“落雪狀”
2．完整的絨毛結(jié)構(gòu)或葡萄樣組織 絨毛結(jié)構(gòu) 三、翻譯成英文并解釋
1．gestational trophoblastic disease，GTD：是一組與妊娠有關(guān)的來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。它包括葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，各疾病間存在一定的聯(lián)系。
2．invasive mole：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮外，具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性。由葡萄胎發(fā)展而來，約10～25%的葡萄胎發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。 四、簡答題
1．答 葡萄胎病變局限于宮腔內(nèi)，不侵入子宮肌層，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。而侵蝕性葡萄胎由葡萄胎發(fā)展而來，不只局限于宮腔內(nèi)，已有肌層浸潤或有轉(zhuǎn)移。 2．答 侵蝕性葡萄胎侵蝕肌層或在轉(zhuǎn)移的組織切片中能見到如下特征：（1)滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生；（2)絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣，間質(zhì)細(xì)胞消失；（3)絨毛中血管消失，具有絨毛結(jié)構(gòu)。
絨癌在子宮或在轉(zhuǎn)移的組織切片中能見到如下特征：（1)增生與分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀，侵入內(nèi)膜和肌層；（2)伴有大量出血壞死；（3)見不到絨毛結(jié)構(gòu)，沒有間質(zhì)，沒有血管，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤較正常絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞大2～3倍。
侵蝕性葡萄胎能見到完整的絨毛結(jié)構(gòu)或葡萄樣組織，而絨癌失去絨毛結(jié)構(gòu)為兩者的重要區(qū)別。 第十八章答案分析 一、選擇題
1．C 黃體功能不足多見于生育年齡婦女，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)過頻，有些月經(jīng)周期雖正常，但是卵泡期延長，黃體期縮短，以致不易受孕或易于早孕時(shí)流產(chǎn)。
2．C 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落多見于生育年齡婦女，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，常達(dá)9～10天，失血量多。因?yàn)橛信怕眩曰A(chǔ)體溫呈雙相型，但不典型。體溫下降延遲，于月經(jīng)第5～6天刮宮，見到子宮內(nèi)膜具有分泌反應(yīng)的腺體。陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查作為輔助手段可以判斷有無排卵，但不能確診是子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落所致的功血。
3．A 基礎(chǔ)體溫呈雙相型是排卵性功血的表現(xiàn)，其余幾項(xiàng)才是無排卵性功血的特點(diǎn)。
4．A 患者47歲，已近絕經(jīng)，臨床表現(xiàn)顯示體內(nèi)有一定量的雌激素，但沒有排卵，沒有孕激素的作用。長期暴露于雌激素作用下的子宮內(nèi)膜，是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，故應(yīng)定期給患者應(yīng)用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌型并脫落出血。雌激素可減少出血量，但它不能改變子宮內(nèi)膜的脫落過程，也不能起修復(fù)子宮內(nèi)膜的作用�；颊咭呀^經(jīng)，卵巢功能衰退，不必再考慮促進(jìn)排卵以調(diào)整周期。雌激素、孕激素序貫療法適用于青春期功血。
5．D 排卵使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄谧訉m內(nèi)膜，所以，排卵后在月經(jīng)前期診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜顯示應(yīng)當(dāng)為分泌期，而無排卵時(shí)的子宮內(nèi)膜就是增生期。A和B均顯示有排卵，C和E對于確定有無排卵意義不大。
6．C 患者月經(jīng)不調(diào)未提示有全身或生殖道器質(zhì)性病變，故考慮為功血。病史中提供BBT雙相，刮宮見分泌型內(nèi)膜，提示有排卵，但雙相體溫可持續(xù)到下次月經(jīng)來潮，經(jīng)期第五日刮宮仍見分泌型內(nèi)膜，說明患者有排卵，黃體發(fā)育好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致內(nèi)膜不規(guī)則脫落。
7．C 無排卵性功血主要發(fā)生在更年期和青春期。青春期下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)功能未成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正、負(fù)反饋?zhàn)饔�。更年期卵巢功能衰退，卵泡幾乎已耗竭，但共同點(diǎn)均為無排卵。子宮內(nèi)膜缺乏孕激素的促轉(zhuǎn)化作用，故不存在由于黃體萎縮不全而引起的子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。
8．C 育齡期功血的止血方法以孕酮與睪酮聯(lián)合為好，因?yàn)閱渭冊型寡�，停藥后撤退性出血量常較多；單純雄激素止血，可減少出血量，但止血不完善，大量長期應(yīng)用對育齡婦女不利，兩者聯(lián)合應(yīng)用止血效果好，又可減少撤退性出血量。大量雌激素適用于無排卵性青春期功血內(nèi)膜萎縮者，雌激素、孕激素合并療法可用于育齡期排卵性功血，但撤退性出血多。
9．A 患者體溫呈雙相型，說明有排卵。患者有人工流產(chǎn)病史，且刮宮不能見到組織，考慮患者為子宮內(nèi)膜受到損害引起的閉經(jīng)。
10．D 患者體溫呈雙相型，表明有排卵，內(nèi)分泌功能正常。孕激素試驗(yàn)呈陰性，說明體內(nèi)雌激素低下，以致對孕激素?zé)o反應(yīng)。雌激素試驗(yàn)呈陰性，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。
11．C 因患者存在泌乳，并有閉經(jīng)，應(yīng)檢測PRL，了解有否升高，考慮是否有閉經(jīng)溢乳綜合征的存在。
12．A 除了原發(fā)性閉經(jīng)、內(nèi)生殖器發(fā)育不良，患者還有肘外翻明顯、腭弓高尖、后發(fā)際少等特征，應(yīng)行染色體檢查。 二、名詞解釋
1．功能失調(diào)性子宮出血：為調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常所引起的異常子宮出血。
2．閉經(jīng)：為常見的婦科癥狀，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止。根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮，將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過16歲、女性第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育，，無月經(jīng)來潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后因某種病理性原因停止6個(gè)月，或按自身月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。
3．卵巢早衰：女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭，稱卵巢早衰。以低雌激素及高催性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴為絕經(jīng)期癥狀。
4．閉經(jīng)溢乳綜合征：除垂體腺瘤外，長期應(yīng)用氯丙嗪、利血平、甾體類避孕藥物，作用于下丘腦，使GnRH分泌不足，PIH分泌減少，PRL升高，導(dǎo)致溢乳、閉經(jīng)、子宮萎縮。
5．Asherman綜合征：月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，因人工流產(chǎn)刮宮過度，或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血、刮宮損傷引起，子宮內(nèi)膜受破壞，導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。
6．多囊卵巢綜合征：是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，以雄激素過多和持續(xù)無排卵為主要臨床特征，是導(dǎo)致生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因之一。 三、簡答題
1．答 無排卵性功血子宮內(nèi)膜的病理變化有以下四種。
（1)子宮內(nèi)膜單純型增生過長：即腺囊型增生過長。子宮內(nèi)膜增生，腺體數(shù)增加，腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，排列呈復(fù)層或假復(fù)層，腺腔增大，呈大小不一的囊狀結(jié)構(gòu)，又稱瑞士干酪樣增生過長。間質(zhì)常出現(xiàn)水腫，表面富于擴(kuò)張及淤血的微血管及靜脈。有些血管有血栓阻塞，內(nèi)膜亦呈局部壞死和出血。
（2)子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長：即腺瘤型增生過長。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，數(shù)目增多，形成“背靠背”現(xiàn)象，使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層，核大深染，出現(xiàn)核分裂像，細(xì)胞漿界限分明，有時(shí)腺上皮呈乳頭狀向腺腔突出。若腺瘤樣增生程度更嚴(yán)重，腺上皮可出現(xiàn)異型性改變，發(fā)展為子宮內(nèi)膜非典型增生。
（3)增生期子宮內(nèi)膜：與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜并無區(qū)別，腺細(xì)胞顯著增生，腺體和間質(zhì)也增生致密，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)來潮時(shí)，仍表現(xiàn)為增生期狀態(tài)，無分泌期改變。
（4)萎縮型子宮內(nèi)膜：在少數(shù)情況下無排卵性功血也能見到萎縮型子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜菲薄，腺體少而小，腺管狹窄而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，血管甚少，膠原纖維相對增多。 2．答 青春期功血的治療原則為止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵。青春期功血可用雌激素止血法，已烯雌酚1～2mg，每6～8小時(shí)口服1次，待出血停止或明顯減少后，每3日減量1次，每次減量不超過原用量的1/3，直至每日1 mg。調(diào)整月經(jīng)周期用雌激素、孕激素序貫療法，即人工周期。采用已烯雌酚1 mg/d自子宮出血的第6天始，連服20日，后5日加用黃體酮10 mg/d，肌肉注射。一般連續(xù)用藥3個(gè)周期。促進(jìn)排卵有氯底酚胺、HMG＋HCG方案、促性腺激素釋放激素預(yù)治療＋脈沖治療、溴隱亭治療（用于無排卵伴高催乳素血癥者)。
更年期功血的治療原則為止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量。更年期功血適用孕激素止血法或雌孕激素止血法。調(diào)整月經(jīng)周期有雌激素、孕激素合并療法，已烯雌酚1 mg/d，安宮黃體酮4 mg/d，自子宮出血的第6天始，連服20天�；虿捎萌霞に刂委煼�。更年期月經(jīng)失調(diào)往往表現(xiàn)為停經(jīng)2～3個(gè)月后流血不止，若每月定時(shí)給予三合激素（苯甲酸雌二醇1.5 mg、黃體酮12.5 mg、丙酸睪丸酮25 mg)5天，可達(dá)到每月1次、量不多的規(guī)律性出血的目的。 3．答 孕激素試驗(yàn)的意義：陽性表示內(nèi)膜已經(jīng)受到雌激素的影響，在孕激素作用下，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌型后脫落出血；陰性只能說明內(nèi)膜沒有受到雌激素的影響或內(nèi)膜沒有功能。
雌激素試驗(yàn)意義：陽性表示子宮內(nèi)膜是正常的，即內(nèi)膜對雌激素有反應(yīng)；陰性表示子宮內(nèi)膜無法對雌孕激素做出反應(yīng)，為子宮性閉經(jīng)。 4．答 第一步： 孕激素試驗(yàn)，測定ＰＲＬ，了解內(nèi)源性雌激素和溢乳情況。孕激素試驗(yàn)呈陽性說明體內(nèi)有一定濃度的雌激素但無排卵。ＰＲＬ升高為排除甲狀腺功能減退，應(yīng)測定ＴＳＨ。ＣＴ和ＭＲＩ可確診垂體腫瘤。第二步：若孕激素試驗(yàn)呈陰性，說明內(nèi)源性雌激素水平低下，或子宮異常 ，應(yīng)進(jìn)行雌激素試驗(yàn)。雌激素試驗(yàn)呈陰性，為子宮性閉經(jīng)，表示子宮內(nèi)膜病變，對性激素?zé)o反應(yīng)。第三步： 若雌激素試驗(yàn)呈陽性，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)源性雌激素水平低下。停用外源性性激素２周以上，排除其對中樞的影響后，做ＦＳＨ、ＬＨ測定。若ＦＳＨ、ＬＨ升高，ＦＳＨ>４０U/L和ＬＨ>25U/L，表示閉經(jīng)環(huán)節(jié)在第2區(qū)，即卵巢性閉經(jīng)。第四步： 若FSH和LH均小于5U/L，表示促性腺激素低下。為了區(qū)別閉經(jīng)的環(huán)節(jié)在下丘腦或垂體，可作垂體興奮試驗(yàn)。結(jié)果呈陰性為垂體性閉經(jīng)。呈陽性說明垂體反應(yīng)良好，閉經(jīng)的環(huán)節(jié)在中樞和下丘腦。垂體興奮試驗(yàn)必要時(shí)需多次施行，以消除垂體惰性狀態(tài)。明確閉經(jīng)環(huán)節(jié)。 5．答 多囊卵巢綜合征的主要內(nèi)分泌特征為：雄激素過高，雌酮過多，促性腺激素比例失調(diào)和胰島素過多。 6．答 多囊卵巢綜合征患者的常見臨床表現(xiàn)如下。
1)月經(jīng)失調(diào)：常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)。
2)不孕：生育期婦女常因排卵障礙和月經(jīng)失調(diào)而導(dǎo)致不孕。
3)多毛座瘡：由高雄激素引起。
4)肥胖：50%以上的PCOS患者肥胖，體重指數(shù)超過25。
5)黑棘皮癥：由雄激素過多引起，常在陰唇、頸背下、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚。 四、病歷分析
患者50歲，已近絕經(jīng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)中陰道不規(guī)則出血，在排除全身或生殖道器質(zhì)性病變后，根據(jù)病理檢查示子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長可以診斷是無排卵性功血，因此治療應(yīng)遵循更年期功血的治療原則：止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量。 第十九章答案分析 一、選擇題
A型題
1．B 卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，以單個(gè)為多見，內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力，故稱卵巢巧克力囊腫。
2．C 腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是有效手段。
3．D 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)療法稱為“藥物性卵巢切除”。
4．B 輸卵管通暢試驗(yàn)應(yīng)于月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。
5．C 繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。 B型題
6．D 7．C 8．B 考點(diǎn)為子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)指征及手術(shù)方式。保留生育功能手術(shù)適用于年輕有生育要求的患者，特別是藥物治療無效者；保留卵巢功能手術(shù)適用于年齡在45歲以下且無生育要求的重癥患者；根治性手術(shù)適用于45歲以上的重癥患者。
9．A 10．D 11．F 考點(diǎn)為子宮內(nèi)膜異位癥的病理及病因?qū)W說。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)囊性包塊，活動受限，該患者病變累及部位是附件，其中以卵巢多見；性交不適多見于直腸子宮陷凹在異位病灶或病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者；種植學(xué)說有經(jīng)血倒流和淋巴及靜脈播散；剖宮產(chǎn)后繼發(fā)腹部切口內(nèi)異癥或分娩后會陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能是術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。 X型題
12．A B C D 子宮內(nèi)膜異位癥的常見癥狀是下腹痛、痛經(jīng)、性交不適、不孕和月經(jīng)異常，其他特殊癥狀有異位部位周期性出血。
13．A B C 子宮內(nèi)膜異位癥的治療方式主要是藥物治療及手術(shù)治療，對于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可給予對癥治療。
14．A E 子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長；逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)；子宮呈均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬，有壓痛。
15．A B C D E 子宮內(nèi)膜異位癥病變可累及卵巢、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段、宮頸、輸卵管、腹膜，以及其他特殊部位如腸道、尿道、腹部傷口和會陰傷口。 二、填空題
1．繼發(fā)性痛經(jīng) 進(jìn)行性加重
2．子宮內(nèi)膜異位癥 影像學(xué)檢查 CA125值測定 腹腔鏡檢查
3．口服避孕藥 孕激素 孕激素受體調(diào)節(jié)劑 孕三烯酮 達(dá)那唑 促性腺激素釋放激素激動劑
4．藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者 卵巢子宮內(nèi)膜囊腫直徑大于5～6cm，特別是迫切希望生育者 保留生育功能手術(shù) 保留卵巢功能手術(shù) 根治性手術(shù)
5．子宮內(nèi)膜上皮 內(nèi)膜腺體 腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì) 出血 三、名詞解釋
1．子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜組織（腺體及間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。
2．子宮腺肌瘤：子宮腺肌病時(shí)，少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長，形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。
3．假孕療法：長期服用避孕藥9個(gè)月，造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。它是子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療方法的一種。
4．藥物性卵巢切除：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)能促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放LH和FSH。若長期使用GnRH-a，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，故稱此療法為藥物性卵巢切除。 四、簡答題
1．答 子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷如下所述。
(1)卵巢惡性腫瘤：患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹多為持續(xù)性。除有盆腔包塊外，常有腹水。B型超聲檢查顯示包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。
(2)盆腔炎性包塊： 多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗炎治療有效。
(3)子宮腺肌病：痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，甚至更劇烈。子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時(shí)，子宮壓痛明顯。 2．答 子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育的要求等情況加以全面考慮。
(1)病變輕微、無癥狀或癥狀輕微者，一般可數(shù)月隨訪一次，經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可給予前列腺素抑制劑對癥治療。
(2)希望生育的患者，應(yīng)做不孕的各項(xiàng)檢查。
(3)輕度患者先行藥物治療。
(4)有生育要求的重度患者行保留生育功能手術(shù)。
(5)無生育要求的年輕重度患者采用保留卵巢功能手術(shù)，術(shù)后用性激素鞏固治療。
(6)無生育要求的較年長重度患者考慮根治性手術(shù)。 3．答 預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生如下所述。
(1)防止經(jīng)血逆流：先天性生殖道畸，如陰道隔、殘角子宮、無孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸粘連等所引起的經(jīng)血潴留，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，避免經(jīng)血逆流入腹腔。經(jīng)期一般不做盆腔檢查，若有必要，應(yīng)避免經(jīng)血流入腹腔。
(2)避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：①凡進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布墊保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口。②縫合子宮壁時(shí)，應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層。③關(guān)閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。④月經(jīng)來潮前，禁做輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將子宮內(nèi)膜推注入腹腔。⑤宮頸及陰道手術(shù)均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來潮時(shí)脫落的子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面上。⑥人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)，吸管應(yīng)緩慢拔出。 4．答 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制如下所述。
(1) 種植學(xué)說:①經(jīng)血倒流。Sampson（1920年)首先提出婦女在經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長和蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥。②淋巴及靜脈播散。在盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，因此提出子宮內(nèi)膜可通過淋巴或靜脈播散，遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。
(2)體腔上皮化生學(xué)說:卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來的。Meyer提出上述由體腔上皮分化而來的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織而形成內(nèi)異癥。
(3)誘導(dǎo)學(xué)說: 未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。該學(xué)說實(shí)際上是體腔上皮化生學(xué)說的延續(xù)。
(4)子宮內(nèi)膜發(fā)生異位后，能否形成內(nèi)異癥還與下列因素有關(guān)：①遺傳因素�？赡苁芏嘁蛩剡z傳的影響。②免疫因素與炎癥。內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力減低的結(jié)果；有證據(jù)表明內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎有關(guān)。 第二十章答案分析 一、選擇題
1．C 子宮輸卵管造影通過造影劑和X光片能清楚地顯示子宮及輸卵管的形態(tài)和通暢程度。
2．A 導(dǎo)致女性不孕的最常見原因是輸卵管炎癥。
3．E 結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎患者內(nèi)膜嚴(yán)重受損，不利于胚胎著床，因此不適合選擇體外受精胚胎移植手術(shù)。 二、填空題
1. 輸卵管因素 卵巢因素 子宮因素 宮頸因素 陰道因素
2. 人工授精 體外受精胚胎移植(IVF－ET) 配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT) 贈卵 卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI) 植入前遺傳學(xué)診斷（PGD) 細(xì)胞核或細(xì)胞漿移植 三、名詞解釋
1．不孕癥：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居兩年而未曾受孕者。
2．原發(fā)性不孕癥：是指婚后兩年未避孕但從未妊娠者。
3．secondary infertility：是指既往有妊娠史，而后又連續(xù)兩年未避孕的不孕者。
4．a(chǎn)ssisted reproductive technology：是由體外受精及胚胎移植（IVF－ET)發(fā)展和演化而來的一系列技術(shù)的總稱。它通過臨床和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，將不孕癥夫婦的精子和卵細(xì)胞自體內(nèi)取出，并進(jìn)行相應(yīng)處理，用人工方法幫助其在體外受精、卵裂、孵化，及植入宮腔后胚胎的著床等，以達(dá)到妊娠和獲得健康的后代的目的。 四、簡答題
1．臨床常用的檢測卵巢功能的方法有：測量基礎(chǔ)體溫（BBT)，陰道脫落細(xì)胞檢查，宮頸粘液檢查，子宮內(nèi)膜活檢，性激素測定（E2、LH、P)，陰道B型超聲連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育、成熟及排卵等。
2．臨床常用的檢查輸卵管通暢性的方法有：輸卵管通液或通氣術(shù)、輸卵管碘油造影術(shù)（HSG)、B型超聲監(jiān)測下雙氧水造影術(shù)及腹腔鏡下染色通液術(shù)等。
第二十一章答案分析
一、選擇題
1．C 宮內(nèi)節(jié)育器常規(guī)在月經(jīng)干凈后3～7天放置。
2. A 參見“節(jié)育器大小的選擇”
3．C 參見“宮內(nèi)節(jié)育器取器的適應(yīng)證”
4．D 參見“短效避孕藥”中媽富隆的描述
5．E 參見“安全期避孕”中相關(guān)描述
6．D 參見“輸卵管絕育術(shù)”中的相關(guān)描述
7．B 藥物流產(chǎn)用藥方法為米非司酮150mg分2～3日口服，服完米非司酮后，次日加服米索前列醇600μg。 二、填空題
1．月經(jīng)干凈3～7日無性交者 出血 腰腹墜脹感
2．宮底部 2cm
3．雌激素 孕激素
4．兩種激素量均低 兩種激素量均高 孕激素量高而雌激素量低
5． 5日(120小時(shí)) 3日(72小時(shí))
6．14 負(fù)壓吸引術(shù) 鉗刮術(shù) 孕6～10 孕11～14
7．宮內(nèi)節(jié)育器 避孕套 甾體激素避孕藥 三、名詞解釋
1．緊急避孕: 無防護(hù)性性生活后或避孕失敗后幾小時(shí)或幾日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的避孕方法，稱為緊急避孕或房事后避孕。能阻止或延遲排卵，干擾受精或阻止著床。
2．自然避孕法(NFP): 對于月經(jīng)周期正常的婦女，周期為28～30日，多在下次月經(jīng)前14日排卵。卵子自卵巢排出后可存活1～2日，而受精能力最強(qiáng)時(shí)間是排卵后24小時(shí)內(nèi)；精子進(jìn)入女性生殖道可存活2～3日。因此，從生理的角度看在排卵前后5日內(nèi)為易受孕期，其余的時(shí)間不易受孕，故稱為安全期。采用安全期進(jìn)行性生活(而不用藥具)能達(dá)到避孕目的，稱安全期避孕法，亦稱為自然避孕法(NFP)。
3．人工流產(chǎn)術(shù): 是指妊娠14周以內(nèi)，因疾病、防止先天性畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術(shù)。人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗后的補(bǔ)救方法。妊娠月份愈小，方法愈簡便、安全，出血愈少。人工流產(chǎn)術(shù)按照受孕時(shí)間的長短，可分為負(fù)壓吸引術(shù)(孕6～1O周)和鉗刮術(shù)(孕11～14周)。
4．人工流產(chǎn)綜合征: 是人流并發(fā)癥，在術(shù)中或術(shù)畢時(shí)，部分病人出現(xiàn)心動過緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)虛脫的癥狀。大多數(shù)停止手術(shù)后逐漸恢復(fù)。在患有各種心臟病、貧血、哮喘、慢性腎炎等疾病時(shí)，受術(shù)者機(jī)體狀況差，缺血或缺氧可加重上述癥狀，致使出現(xiàn)心臟驟停。預(yù)防及處理的方法：術(shù)時(shí)操作要輕柔，負(fù)壓要適當(dāng)，擴(kuò)張宮頸時(shí)，不宜過快或用力過猛。阿托品o.5～1mg術(shù)前靜脈注射，有一定效果，不宜作為常規(guī)注射。 四、簡答題
l．答 避孕原理如下所述。
（1)干擾著床。長期異物刺激導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)及損傷子宮內(nèi)膜，產(chǎn)生前列腺素，引起子宮內(nèi)膜白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增多，子宮腔液體成分發(fā)生改變，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，前列腺素又可改變輸卵管蠕動，使受精卵運(yùn)行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，受精卵著床受阻。
（2)影響受精卵的發(fā)育。子宮內(nèi)膜受壓缺血及吞噬細(xì)胞的作用，激活纖溶酶原，局部纖溶活性增強(qiáng)，致使囊胚溶解吸收。
（3)宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變。吞噬細(xì)胞被覆于子宮內(nèi)膜，有吞噬精子的作用。
（4)宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，有毒害胚胎作用。
（5)對抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性，使囊胚崩解，有免疫性抗著床作用。
（6)含孕激素IUD釋放孕酮，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，干擾受精卵著床，改變宮頸粘液的性狀，妨礙精子通過，還可抑制精子本身對氧的攝取及對葡萄糖的利用。
（7)帶銅IUD異物反應(yīng)較重。銅的長期緩慢釋放，可以被子宮內(nèi)膜吸收，局部濃度增高 改變內(nèi)膜酶系統(tǒng)活性，如堿性磷酸酶和碳酸酐酶，并影響糖原代謝、雌激素?cái)z入及DNA合成，使內(nèi)膜細(xì)胞代謝受到干擾，使受精卵著床及囊胚發(fā)育受到影響。
禁忌證：①妊娠或妊娠可疑者；②人工流產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)后有妊娠組織物殘留或感染可能者；③生殖道急性炎癥；④生殖器官腫瘤、子宮畸形；⑤宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑥嚴(yán)重的全身性疾患。對于月經(jīng)過多過頻和部分有血液系統(tǒng)疾病者，過去認(rèn)為不可放置IUD，但目前含孕激素IUD具有治療作用，在醫(yī)生指導(dǎo)下可以放置。
術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后休息3日，l周內(nèi)忌重體力勞動，2周內(nèi)忌性交及盆浴，保持外陰清潔；②定期隨訪，3個(gè)月內(nèi)每次月經(jīng)期或排便時(shí)注意有無IUD脫落。 2. 答 放置宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥如下所述。
（1)子宮穿孔、節(jié)育器異位。原因：①子宮位置檢查錯(cuò)誤，易發(fā)生子宮峽部穿孔；子宮
大小檢查錯(cuò)誤，易發(fā)生子宮角部穿孔。②哺乳期子宮薄而軟，術(shù)中易發(fā)生穿孔，致節(jié)育器放入子宮外。確診節(jié)育器異位后，應(yīng)經(jīng)腹(包括腹腔鏡)或經(jīng)陰道將節(jié)育器取出。
（2)感染：無菌操作不嚴(yán)、生殖道本身存在感染灶、節(jié)育器尾絲過長，導(dǎo)致上行性感染，均可引起急性或亞急性盆腔炎癥發(fā)作。病原體除一般細(xì)菌外，厭氧菌、衣原體尤其是放線菌感染占重要地位。當(dāng)明確有感染存在，應(yīng)取出IUD，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，給予廣譜抗生素。
（3)節(jié)育器嵌頓或斷裂：由于節(jié)育器放置時(shí)損傷宮壁或放置時(shí)間過長，致使部分器體嵌入子宮肌壁或發(fā)生斷裂，應(yīng)及時(shí)取出。若取出困難，為減少子宮穿孔，應(yīng)在B型超聲、X
線直視下或在宮腔鏡下取出。
（4)節(jié)育器脫落：是由于IUD放置操作不規(guī)范，沒有放入子宮底部；IUD與宮腔大小、形態(tài)不符等原因所致。其多發(fā)生在放器第一年，尤其頭3個(gè)月內(nèi)，常與經(jīng)血一起排出而不易察覺。
（5)帶器妊娠；多見于IUD移位或異位于子宮肌壁、盆腔或腹腔等情況。帶器異位妊娠近年文獻(xiàn)報(bào)道有上升的趨勢，與盆腔炎、放置節(jié)育器的時(shí)間、節(jié)育器的大小有關(guān)。 | 
