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傷寒雜病:(讀書)六經(jīng)病機—宋鷺冰

本帖最后由 招牌郎中 于 2013/9/6 11:08 編輯 52667788.cn/jianyan/

六經(jīng)病機

  六經(jīng)病機,是指廣義傷寒一類外感熱病的病機變化。 《素問,熱論》云:"今夫熱病者皆傷寒之類也";"人之傷于寒也,則為病熱"!峨y經(jīng),五十八難》云:"傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病"。說明傷寒有廣義與狹義之別,狹義傷寒是五種之一的傷寒,廣義傷寒是一切外感熱病的總稱!秱摗妨(jīng)病機著重闡述廣義傷寒的病機變化,并提出辨證論治的系統(tǒng)理論。

    《傷寒論》六經(jīng)指太陽、陽明.少陽(習(xí)稱三陽),太陽、少陰、厥陰(習(xí)稱三陰),是在《素問?熱論》三陰三陽的基礎(chǔ)上提出來的,但有充實與發(fā)展。兩相比較,《素問?熱論》六經(jīng)專主經(jīng)脈為病,只論述了六經(jīng)的熱證、實證,而未論其虛證、寒證;《傷寒論》六經(jīng)的范圍廣得多,正如柯韻伯所說:"凡風(fēng)寒濕熱,內(nèi)傷外感,自表及里,熱寒,虛實,無乎不包。"不專主經(jīng)絡(luò)為病(《傷寒論翼?六經(jīng)正義》)。

  其實,《傷寒論》并無"六經(jīng)"提法。宋,朱膿《活人書》把《傷寒論》三陰病三陽病解釋成經(jīng)絡(luò)之病,首創(chuàng)"六經(jīng)"之說,指出"六經(jīng)"即是足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng),并說"治傷寒先須識經(jīng)絡(luò),不識經(jīng)絡(luò),觸途冥行,不知邪氣之所在。"張景岳、汪琥等推廣至手足十二經(jīng)。這便是解釋三陰病三陽病的證候、病機、傳變、轉(zhuǎn)歸和實質(zhì)的經(jīng)絡(luò)說。后遂相沿習(xí)稱三陰病三陽病為"六經(jīng)病"、"六經(jīng)辨證"、"六經(jīng)病機"……。但對六經(jīng)的病理實質(zhì)歷代均有各種各樣的理解與探討,現(xiàn)擇其主要者作一簡要介紹。(1)宋,龐安時《傷寒總病論》主"病因說"(寒毒說)。認(rèn)為一切外感熱病都是由于感受"寒毒"引起的,只不過是由于感受邪氣的時間不同、人的體質(zhì)不同,以及發(fā)病的季節(jié)不同,而表現(xiàn)出傷寒、溫病、濕病等不同的病證及其病機變化。龐氏在病因上強調(diào)"毒"的概念,在發(fā)病上強調(diào)"體質(zhì)"的意義,而病因與發(fā)病直接影響到病機變化。這是龐氏的獨特見解,(2)宋?許叔微《傷寒發(fā)微論》持"八綱說"。認(rèn)為傷寒六經(jīng)實質(zhì)是辨別證候的陰陽表里寒熱虛實的屬性,而其中陰陽又是"綱中之綱"。其實,陰陽表里寒熱虛實,既是辨證的綱領(lǐng),也是六經(jīng)病機最基本的內(nèi)容。(3)明,方有執(zhí)《傷寒條辨》主"三綱鼎立說"(即風(fēng)寒傷營傷衛(wèi)說),并得到明未清初喻昌《尚論》的發(fā)揮。認(rèn)為"風(fēng)傷衛(wèi),寒傷營,風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)"是傷寒六經(jīng)的三個大綱,實際上是對外感熱病的發(fā)病及其病機演變規(guī)律的概括。這是由于邪氣所傷的病位層次不同而引起的。即喻昌所云:"三者之病,各份疆界"之義。后來,清,柯韻伯強烈反對"三綱鼎立說",都是以不同的實踐為基礎(chǔ),對傷寒發(fā)病和病機演變的不同認(rèn)識的爭鳴。(4)清,張志聰持"氣化說"(即六經(jīng)氣化學(xué)說),并為后來陳修園《傷寒醫(yī)訣串解》等大加發(fā)揮。其主要內(nèi)容是用六氣標(biāo)本中見理論,全面解釋六經(jīng)方證的發(fā)生機理、演變規(guī)律和治療意義。由于"氣化說"過分"重氣輕形",沒有密切聯(lián)系人體臟腑來闡述病機,故未能被臨床醫(yī)家所重視。(5)清.柯韻伯《傷寒來蘇集》提出"六經(jīng)地面說"。認(rèn)為"夫忡景之六經(jīng),是分區(qū)地面",……"若經(jīng)絡(luò)之經(jīng),是六經(jīng)道路,非六經(jīng)地面矣"(《傷寒論翼?六經(jīng)正義》),道路是地面中的道路,地面則是一大片區(qū)域。傷寒六經(jīng)概括人體六塊大地面,也就是六個大病位。例如,太陽主一身之表,包括人體的整個膚表、肌膜,內(nèi)含膀胱,還涉及胸中心肺,柯氏以地理作譬喻,對傷寒六經(jīng)的范圍、毗鄰關(guān)系、邪氣出入途徑、病機演變作了描述,強調(diào)"明六經(jīng)地形,始得握百病之樞機"。(同前)"六經(jīng)地面說"的實質(zhì)是力圖把傷寒六經(jīng)病證及其病機演變,落實到具體的形質(zhì)結(jié)構(gòu)上,這與"氣化說"重氣輕形恰恰相反,實踐意義也較大,故為后世醫(yī)家所推崇。(6)近代俞根初《通俗傷寒論》提出"六經(jīng)形層說"。認(rèn)為六經(jīng)是概括人體形層深淺的概念。俞氏雖然提出此一學(xué)說,但沒有運用這一學(xué)說系統(tǒng)解釋六經(jīng)方證。近年來有人在此基礎(chǔ)上提出"病理層次說",并以之系統(tǒng)解釋六經(jīng)方證是對"六經(jīng)形層說"的發(fā)揮。(7)陸淵雷《傷寒論今釋》等,提出"六經(jīng)階段說"。認(rèn)為傷寒六經(jīng)是外感熱病過程中六個病理發(fā)展階段,其所述方證是一定階段中病理變化的反應(yīng)形式。(8)"證候群說"。惲鐵礁、承淡盒等持此說,認(rèn)為傷寒六經(jīng)病是六個大的證候群,其中包含了若干小的證候群。此說在本世紀(jì)二十至三十年代最為盛行,現(xiàn)今已少有提及。(9)日本杉原德行《傷寒論新解》主"陰陽多少說"。認(rèn)為六經(jīng)病證主要是反映陰陽量的差別,并根據(jù)陰陽量的多少來劃分與確定的。(10)"六經(jīng)體質(zhì)說"。是近年來研究得較多的學(xué)說,認(rèn)為六經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展是六種不間體質(zhì)的人疾病時的反應(yīng),太陽人害太陽病,陰明人害陽明病等。此說的局限性在于不能全面解釋疾病的傳變、轉(zhuǎn)歸,而且容易陷入"體質(zhì)決定論"。此外,還有"反應(yīng)狀態(tài)說"、"神經(jīng)病理單位說"等。上述種種學(xué)說,都是從不同的側(cè)面深化了對六經(jīng)病機的認(rèn)識,互相之間也都是有聯(lián)系的,應(yīng)當(dāng)有機地結(jié)合起來加以理解。

      人體以臟腑功能活動為核心,經(jīng)絡(luò)根源于臟腑,網(wǎng)絡(luò)全身,運行氣血。傷寒六經(jīng)雖不能與臟腑經(jīng)絡(luò)等同,但是以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)。所謂太陽病,屬于膚表肌胰失調(diào);陽明病是病在里,多涉及胸中、胃腸;少陽病在半表半里,多涉及膽與三焦;太陰病的病位較深,多涉及脾胃;少陰病的病位更深,多涉及心腎;厥陰病則多涉及肝經(jīng)。臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動失調(diào),也就是人體氣化過程紊亂,所謂層次、地面,實際上是臟腑經(jīng)絡(luò)的分布與轄屬;屬于疾病的階段。陰陽的多少等,不過是臟腑經(jīng)絡(luò)氣化紊亂的表現(xiàn)。它如體質(zhì)、反應(yīng)狀態(tài)等,也是由人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣化的特性所決定?梢哉J(rèn)為,傷寒六經(jīng)病機,是人體在外感熱病過程中臟腑經(jīng)絡(luò)氣化功能的異常變化,它概括了各個發(fā)展階段中,正氣強弱,病因?qū)傩,邪正盛衰,寒熱進(jìn)遲,病理層次,病勢趨向,以及陰陽消長的情況,是辨證論治、遣方用藥的基礎(chǔ)

  傷寒六經(jīng),太陽、陽明、少陽,太陰,少陰,厥陰的順序,實際上是按病理反應(yīng)層次的深淺與疾病變化發(fā)展的不同階段排列的。這種排列順序,反映出邪正相爭與病勢趨向的情況。邪盛正衰則病進(jìn),病由表入理,由陽入陰;止盛邪衰則病退而愈,或從陰轉(zhuǎn)陽,由里出表。邪正相爭的狀況,具體概括為虛實消長;病勢趨向,具體表現(xiàn)為寒熱進(jìn)退,所以,虛實消長與寒熱進(jìn)退,實是疾病時陰陽消長這同一過程的兩個側(cè)面,而貫穿于六經(jīng)病機變化的始終。由于六經(jīng)病機是一個變化發(fā)展的過程,所以,其病理反應(yīng)層次、性質(zhì)等都有轉(zhuǎn)化,這種轉(zhuǎn)化,在《傷寒論》里稱為"傳"、"轉(zhuǎn)屬"、"轉(zhuǎn)入"、"屬"、"傳經(jīng)"等,而總稱之為"傳變"。究其傳變的形式來說,一般以"表里傳"為最多。如太陽與少陰互為表里,少陽與厥陰互為表里,陽明與太陰互為表里,故太陽虛則是少陰,少陰實則是太陽;少陽虛則是厥陰,厥陰實則是少陽,陽明虛則是太陰,太陰實則是陽明,成為六經(jīng)傳變的普遍法則。也有"循經(jīng)傳"、"越經(jīng)傳,"首尾傳"等方式,在傳變過程中,如兩經(jīng)以上的證候同時出現(xiàn),稱為"合病";一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)證候,即兩經(jīng)以上的證候先后出現(xiàn),稱為"并病";如證候表現(xiàn)不經(jīng)三陽階段,直接表現(xiàn)出三陰證候,稱為"直中"。還須知通六經(jīng)病機傳變的條件,主要決定于三個因素(1)正氣強弱,具體主要指津液存亡。病機的傳變是"亡津液"的結(jié)果,好轉(zhuǎn)、恢復(fù)也是"津液回復(fù)"或"津液自和"的結(jié)果,故津液存亡對病證的轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。誠如陳修園云:"長沙論,嘆高堅,存津液,是真詮。"(《醫(yī)學(xué)三宇經(jīng)》);(2)感邪輕重與方式。感邪輕者,可出現(xiàn)"陰陽自和"而"自愈,不發(fā)生傳變。感邪重者,或重感,或表里兩感,正氣難當(dāng),則引起不同方式的傳變;(3)治療當(dāng)否。治療不當(dāng),稱為誤治,如誤下、誤汗、誤吐、誤利等,主要是挫傷正氣而引起傳變。

  針對六經(jīng)病機的治療,不外祛邪與扶正兩大法門,其挾正始終貫穿著"扶陽氣"、"存津液"的基本精神。一般說,病在三陽以祛邪為主,病在三陰以挾正為主。具體說,太陰病在表,宜汗法,忌攻下,隨經(jīng)入腑,則宜消法(利水、消瘀);陽明病在里,純證宜清法,腑證宜下法,總之忌發(fā)汗、利小便;少陽病在半表半里,宜和解,汗吐下利均為禁法;太陰病宜溫中散寒,少陰病寒化證宜急溫,熱化證當(dāng)育陰;厥陰寒熱錯雜,宜溫清并用;總之三陰病不可發(fā)汗。

太陽病病機

  太陽主膚表而統(tǒng)營衛(wèi),"為一身之藩籬"外斜由膚表而八,使衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,邪熱盛于表位,故稱之為太陽病!秱摗返4條說:"傷寒一日,太陽受之",故太陽病又含有疾病初期的意義。

太陽病的基本病機是:風(fēng)寒外襲,營衛(wèi)受邪,失其調(diào)和。心主血屬營,腑主氣屬衛(wèi),皆藏于胸中。清,柯韻伯《傷寒論翼?太陽病解第一》云:"營衛(wèi)行于表,而發(fā)源于心肺。故太陽病則營衛(wèi)病,營衛(wèi)病則心肺病矣。"認(rèn)為"心肺為太陽之里"。所以,太陽病雖是風(fēng)寒外襲膚表所致,實際上是心營、肺衛(wèi)受邪而引起,故其病機變化多涉及胸中。從經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系來說,盡管小腸、膀胱屬太陽,且常有經(jīng)邪入腑的病機變化,但這都是心營、肺衛(wèi)之邪不解而傳變的結(jié)果。

  一、營衛(wèi)不調(diào)

     營為陰,衛(wèi)為陽,陰性沉降而靜,陽性升散而動,二者充斥于一身之表,一升一降,一動一靜,保持正常的固外開闔的生理功能。所謂營衛(wèi)受邪,失其調(diào)和,就是營或衛(wèi)的一方因外加因素,使其力量增強,造成人體膚表陰陽升降失調(diào)的狀況。風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營。風(fēng)性屬陽,寒性屬陰。感受陽性(風(fēng))外邪,自然使陽(衛(wèi))的升散動性增強而躍居優(yōu)勢,形成衛(wèi)強營弱的病機。感受陰性(寒)外邪,則使陰(營)的沉降靜性增強而躍居優(yōu)勢,產(chǎn)生營強衛(wèi)弱的病機。風(fēng)來兩感,便形成營衛(wèi)俱實的病機。這就是成無己所謂"風(fēng)并于衛(wèi)"、"寒并于營"的道理(《注解傷寒論》)。

當(dāng)衛(wèi)強營弱時,衛(wèi)陽的升散動性占優(yōu)勢,浮盛于外故發(fā)熱;弱勢的營陰其沉凝靜性不足,不能內(nèi)守故自汗出,脈浮緩;自汗出后,衛(wèi)陽部分散失,肌膚略失溫煦,故惡風(fēng),這便是所謂太陽表虛證。在營強衛(wèi)弱之時,營陰的沉凝靜性大于衛(wèi)陽的升散動性,衛(wèi)陽被郁于肌表之內(nèi),不得發(fā)散于外以溫煦膚表,故惡寒;郁遏于內(nèi)的陽氣因不得外散而升高則發(fā)熱。優(yōu)勢的營陰的沉凝靜性引起無汗,脈浮緊,并使軀體血行不暢,而產(chǎn)生頭身骨節(jié)疼痛,這就是所謂太陽表實證。如風(fēng)寒兩感,寒并于營,營陰的沉凝靜性增強,則惡寒甚而無汗;風(fēng)并于衛(wèi),衛(wèi)陽的升散動性增強,但因無汗陽熱不得外泄而內(nèi)郁,故發(fā)熱高而煩躁,形成表里俱實證,亦稱表寒里熱證。這些都稱為太陽經(jīng)證。

  太陽表虛證用桂枝湯,表實證用麻黃湯,表里俱實證用大青龍湯。

  二、表寒里飲

    多為素有水飲內(nèi)停,復(fù)遭寒邪外襲,束于膚表,外寒里飲,相互搏擊,壅阻肺衛(wèi),使肺失宣降而為病。肺氣不宣,故表實而無汗;肺失肅降,故咳嗽而喘逆。且水氣流散無定,上阻氣道,則喘咳:中阻胃腕,則干嘔;停于下而不去,則小便不利、少腹?jié)M;如水結(jié)不化,則津液不布而口渴。如水氣郁結(jié)過久,又多有化熱傾向,一旦飲與熱結(jié),熱居飲中,飲為熱灼,最難剝離,而病情反復(fù)不愈。

  表寒里飲與前述表寒里熱,雖然皆為表里同病,皆為寒邪外束,但此則內(nèi)為有形之水飲停聚,即使郁久化熱,亦必兼飲;彼則內(nèi)為無形之熱邪郁滯,熱勢高亢,二者病機性質(zhì)迥然不同。表寒里飲用小青龍湯,飲邪化熱用小青龍加石膏

  三、邪入經(jīng)輸

  足太陰之經(jīng)脈,起于目內(nèi)毗,上額,交顛,絡(luò)腦下項,挾脊抵腰。太陽表邪隨經(jīng)入輸,使經(jīng)氣不利,筋脈失養(yǎng),引起項背強幾幾等病候,即是邪入經(jīng)輸?shù)牟C變化。如風(fēng)邪入于經(jīng)輸,則表虛而自汗出;寒邪入于經(jīng)輸,則表實而無汗。邪入經(jīng)愉,表虛自汗者,如桂枝加葛根湯證;表實無汗者,如葛根湯證。

    四、邪陷胸中

    柯韻伯云:"太陽以胸中為里……陽明以胸中為表"(《傷寒論翼》),而胸中實為心肺所居。故太陽病不解,邪氣內(nèi)傳,多是首先涉及胸中,而見心肺癥狀。邪陷胸中的病機變化,常因其人臟腑盛衰、受邪性質(zhì)與有無宿疾而不同。一般說,表邪內(nèi)陷,波及肺臟,以引起肺失宣降為基本病機變化,表現(xiàn)為氣喘、咳嗽、吐痰等癥狀,但其中又有寒化、熱化、挾飲挾痰之不同。表邪入里,引起"汗出而喘",或"不汗出而煩躁"等癥狀,是邪氣熱化,肺失清肅的病機變化。如本為喘家,或平素心下有水氣者,為表邪內(nèi)陷所引動,形成寒氣挾飲、肺氣不利的病機變化,表現(xiàn)為咳喘等癥狀。

如表邪誤下,或發(fā)汗過多,或誤用火攻等,損傷心陽,使心陽不振,則出現(xiàn)脈促、胸滿、煩躁、心下悸、逆滿、狂譫等癥狀。如心陽受損,引動下焦寒氣上逆,則發(fā)奔啄;或水液停聚而臍下悸,欲作奔啄之證。

    五、實邪結(jié)胸

    胸膈素有宿痰水飲結(jié)聚,表邪內(nèi)陷胸膈,與有形之痰水實邪相結(jié),盤踞胸膈,便形成所謂結(jié)胸的病機變化。若是表熱內(nèi)陷,熱居水中,水居熱外,阻滯氣機升降而為病,則為熱實結(jié)胸。若是寒痰緒聚,則為寒實結(jié)胸。凡結(jié)胸多表現(xiàn)為胸中痞鞭、心下痛,甚至從心下至少腹鞭滿而痛等癥狀。

   六、邪陷心下

   表邪內(nèi)陷心下,多因誤下引起,其病機變化也是多種多樣,主要是形成痞證,表現(xiàn)為心下痞滿、按之不痛,或噫氣不除等癥狀。如是熱邪壅滯心下,使氣機不暢,則形成熱痞。如是胃虛氣滯成痞者,是為虛痞或氣痞。

如表證誤行吐下,損傷脾陽,致使陽氣虛弱,不能運化津液,則引起心下水飲停聚的病機變化。水飲停于心下,主要表現(xiàn)為心下逆滿,但因水飲變動不居,也有不同的病機演變與臨床表現(xiàn)。如水氣上泛,則形成氣上沖胸;蒙蔽清陽,陽氣不升,則頭眩;上凌心胸,則心悸;阻塞胃腕,胃失和降,則嘔吐清水痰涎;上涉于肺,則咳喘。水氣之成,源于陽虛,陽氣不足,又可引起筋脈失于溫煦,而表現(xiàn)身為振振動搖。

  七、邪熱下利

  太陽表證而誤攻下,使表熱內(nèi)陷腸道引起下利,稱為邪熱下利,其中有幾種病機變化。一是表熱內(nèi)陷,表邪全解,純屬里熱下利,癥見"利遂不止……喘而汗出",且脈無促象,當(dāng)用葛根黃芩黃連湯治療。若"脈促者,表未解也",則應(yīng)繼續(xù)解表,表解而里自和。二是表邪內(nèi)傳陽明,而里熱未實,形成"太陽與陽明合病,必自下利",其表未解,仍有發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗等表證,又兼陽明之下利,是太陽邪盛,波及陽明,陽明里證實是表證引起。治宜解表,用葛根湯,表解里自和。三是太陽與少陽合病,"自下利者,與黃芩湯"治之,是邪熱下迫腸道引起,純清里熱,下利自止。四是太陽病"外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止"。所渭"協(xié)"作"挾"解。因一再誤下,虛其脾胃,形成外有表熱,而內(nèi)則虛寒,虛寒挾表熱而下利,稱為"協(xié)熱而利"。實際上此協(xié)熱利是太陽波及太陰,可稱為太陽太陰并病,即桂枝人參湯證。五是表邪內(nèi)陷心下之痞證,又一再誤下,"利不止",引起下焦滑脫的病機變化,如赤石脂禹余糧丸證。

  八、經(jīng)邪入腑

  指太陰經(jīng)邪不解,循經(jīng)內(nèi)傳太陽之腑的病機變化。一是邪入膀胱氣分,與水相結(jié),水氣不化,致小便不利而形成蓄水證。二是邪熱入于膀胱血分,與瘀血相結(jié),形成少腹急結(jié)而小便自利,其人如狂的蓄血證。少腹為膀胱之室,所謂膀胱蓄血證,實指少腹血瘀,有的可見大便下血癥狀。

  九、臟腑陽傷

  多由太陽病汗下失當(dāng)引起。五臟均有陽氣,所傷不同,其病機變化亦各異。如過汗損傷肺衛(wèi)之陽,癥見畏寒汗出而不發(fā)熱。如汗下傷心陽,其病機變化,有表現(xiàn)為上焦心神不安者,出現(xiàn)胸滿、煩躁、狂譫;有中焦水飲停聚者,出現(xiàn)逆滿、心下悸;有下焦寒氣上逆,作奔臃,或飲停臍下而悸動者,已如前述。如吐下防脾陽,也多停飲、氣滯、下利的病變,亦見前述。如過汗傷腎陽,病由太陽向少陰傳變,出現(xiàn)"發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以曲伸"等癥,即桂枝加附子湯證。如陽虛太甚,則可完金轉(zhuǎn)變變成少陰病。

    十、臟腑陰傷

    人陽病傷陰的病機變化,主要表現(xiàn)在亡津液,病勢向陽明轉(zhuǎn)化。所謂"太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明"。說明則病變多從陽明熱化。

陽明病病機

    陽明經(jīng)包括手陽明大腸和足陽明胃的領(lǐng)域。陽者,熱也,明者顯著也。高亢之陽熱發(fā)于陰明之位形成的病理反應(yīng),稱為陽明病。故陽明病多從熱化,恒以里熱、胃實為基本病機。

   陽明病的傳變由來有三:一為太陽病失治誤洽,耗傷津液,胃中干燥,化熱成實,而轉(zhuǎn)入陽明,稱為太陽陽明;二為少陽病誤用汗、吐、下、利等法,致使胃燥成實,轉(zhuǎn)屬陽明,叫做少陽陽明;三是不因誤治,邪熱自實,直犯陽明,是為正陽陽明。不管來源如何,總以陽氣亢旺,邪熱熾盛為基本病理變化。邪熱初入陽明分野,郁結(jié)于胸膈之間,不得發(fā)越,則引起熱郁胸膈的病理變化;若邪熱傳入陽明之經(jīng),則引起陽明經(jīng)熱商亢的病理變化;若邪熱隨經(jīng)入腑,燥結(jié)成實,則形成陽明腑實的病理變化。

陽明與太陰互為表里,二者經(jīng)脈相連,其氣相通,疾病時則可互相傳變。陽明病邪熱不解,若與太陰脾濕相合,以致濕熱蘊蒸,可引起發(fā)黃的病理變化。陽明病誤攻或攻下過早過猛,?蓳p傷脾陽而轉(zhuǎn)為太陰病!秱摗214條"若不轉(zhuǎn)矢氣者,此但初頭鞭,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也"。就是因誤攻而可轉(zhuǎn)為太陰病的論述。而太陰病于正勝邪衰之時,也多有轉(zhuǎn)成陽明病的。陽明病屬熱證實證,太陰病屬虛證寒證,二者存在互相傳變的機理,故有"陽明虛則是太陰,太陰實則是陽明"之說。不僅如此,三陰病皆可轉(zhuǎn)陽明而提示著預(yù)后好轉(zhuǎn)之機。

  一、熱郁胸膈

胸膈為陽明之表,或因汗吐下后余熱未盡,而正氣已傷,余熱乘虛郁于胸膈;或因邪熱傳經(jīng)初涉陽明,尚未入腑,擾于胸膈,都屬熱郁胸膈的病機。其表現(xiàn)的特點是虛煩不眠。如郁熱太盛,陽氣擾動,則出現(xiàn)心中懊惱,反復(fù)顛倒等癥狀。病機性質(zhì)屬于邪實正虛,以實為主。即桅子鼓湯證類。

  二、陽明經(jīng)熱無形之邪熱獨盛于陰陽之經(jīng),尚未入腑化燥的病機變化:一是邪熱亢盛于外,形成表里俱熱,表現(xiàn)為大熱、大汗、大煩渴不解、脈洪大等癥狀;二是熱邪深伏于里,陽氣不能伸展、布達(dá)于外,反而出現(xiàn)四肢厥冷的假寒現(xiàn)象,實為熱厥證,即所謂"厥深者熱亦深,厥微者熱亦微"的病機。由于邪熱高亢,充斥內(nèi)外,最易傷津耗氣、化燥入腑。此即白虎湯證之類。

  三、陽明腑實

  邪熱入腑,蒸灼津液,化燥成實,結(jié)于胃腑,使腑氣不通,傳化停滯,并迅速耗損津液,而演成種種病機變化。一是燥熱與糟粕互結(jié),積于胃腸,阻滯腑氣通降,引起腹脹滿痛而鞭等癥狀。二是腑氣不行則肺氣不降,引起喘息氣急等癥狀。三是燥屎干結(jié),津液旁流而下,可出現(xiàn)自利清水,色純青等癥狀。四是里熱亢盛,發(fā)散于外,則見潮熱、汗出;蘊蒸于上,使心神受擾,則見煩躁、懊惱、譫語、獨語等胃熱乘心癥狀。五是熱邪深伏,灼竭津液,出現(xiàn)目晴不了了,睛不和,甚至迅速陷入神昏等惡候。陽明腑實如承氣湯證類。

  四、陽明發(fā)黃

  《傷寒論》云:"陽明病發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。""若小便自利者,不能發(fā)黃"。說明陽明病本是多汗而小便自利,因陽明屬熱,而熱邪的性質(zhì)是發(fā)散的、外透的,故單有熱邪不會發(fā)黃。陽明發(fā)黃的成因,主要是"瘀熱在里"。所謂"瘀熱"就是指濕熱瘀結(jié)不行,這是由于無汗與小便不利而生濕,濕性粘滯,與熱互結(jié),則熱為濕遏,濕為熱蒸而發(fā)黃。

病機少陽病

  少陽病機變化,實以膽、三焦為基礎(chǔ)。少陽與厥陰互為表里,其經(jīng)脈循人身之兩側(cè),是半在外、半在里的病理反應(yīng)層次。其外鄰太陽、陽明,內(nèi)近三陰,為病邪從外入里,由陽入陰,或自里出外,由陰傳陽的樞機。少看微少之意,意味著陽熱不如太陽、陽明之亢旺,故稱少陽病。邪氣與正氣分爭于內(nèi)外之間,相持不下,致使樞機不利,為少陽病的基本病機。少陽病的傳變由來,有邪自表入者,如《傷寒論》第267條"本太陽病,不解,轉(zhuǎn)入少陽者"即是;有本發(fā)于少陽者,如《傷寒論》第266條"傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽"即是。少陽病失治或誤治,其傳變與否的關(guān)鍵在脾胃的虛實!秱摗返270條"傷寒三日,三陽為盡,三陰當(dāng)受邪,其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也"。其能食而不嘔,表明牌胃不虛,故不傳三陰。一般說,脾胃陰盛,則易入三陰之臟;胃實陽盛,則易傳陽明之腑。如正氣太虛,邪氣太盛,病可自少陽而逆?zhèn)髫赎?厥陰陽復(fù)熱盛,亦能轉(zhuǎn)屬少陽,為預(yù)后之佳兆。因少陽厥陰互為表里,故有"少陽虛則是厥陰,厥陰實則是少陽"之說。

  少陽病屬三陽范疇,亦有經(jīng)證、腑證的病埋演變。邪氣侵犯少陽領(lǐng)域,膽火上炎,膽氣不降,胃氣上逆,即《靈樞》所謂"邪在膽,逆在胃",以及樞機不利,正邪分爭于內(nèi)外之間,相持不下。此為少陽經(jīng)證的病機變化。而少陽腑證必在膽腑!秱摗返106條"……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。"第170條"……心下痞鞭,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。"就是屬熱結(jié)膽腑的病機變化。因少陽膽經(jīng)之脈"下胸中,貫膈,絡(luò)肝屬膽",故膽腑位于心下。所謂"心下急"、"心下痞鞭",顯然與膽腑氣機郁滯有關(guān),實際上就是少陽腑證。過去有人認(rèn)為大柴胡湯證屬少陽陽明并病,但其證三條(106、140、170條)均無胃腸燥結(jié),大便不通的癥狀,可見病未涉及陽明。病不在陽明而用大柴胡湯下之,是藉通下利導(dǎo)以泄膽腑結(jié)熱之義。少陽經(jīng)證禁下,而腑證則不禁下。

  一、樞機不利

  少陽居表里之間,為三陰三陽出入之樞。一旦邪入少陽,使樞機不利,則引起種種病機變化。一是邪居少陽半表半里,正邪相爭,勢均力敵,入與陰爭則寒,出與陽爭則熱,相持不下,故往來寒熱。邪氣壅滯于少陽經(jīng)脈,故胸脅苦滿。少陽膽木之郁,干犯胃腑,故嘿嘿不欲食而心煩喜嘔。這都是寒熱兩郁于少陽之位,氣機不利而引起的病變。此即小柴胡湯證。二是太陽表邪未盡解,病勢已涉及少陽,形成太陽少陽并病,出現(xiàn)發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)等癥狀,此即柴胡桂枝證。三是少陽病未解,邪熱傳入陽明之腑,形成少陽陽明并病,即柴胡加芒硝湯證。四是少陽樞機不利,中上焦熱郁胸中未解,而三焦水道受阻,下焦水次不化,導(dǎo)致小便不利,水飲停聚,形成水飲與熱邪錯雜于三焦之間的病機變化,即柴胡桂枝干湯證。

  二、熱結(jié)膽腑

少陽之邪熱結(jié)膽腑,使膽氣通降失利,故出現(xiàn)嘔不止,心下急而痞鞭,郁郁微煩等癥狀。膽腑居心下,心下即膈下,故雖嘔不止而可下之,用大柴胡湯,外解少陽,內(nèi)泄結(jié)熱。此與《傷寒論》209條所說:"傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之"的病機不同。因陽明之嘔吐,邪熱在膈之上,未入腑,故不可攻。

  三、熱入血室

熱入山室是由于婦女生理上的特殊性,在月經(jīng)前后外感熱病過程中出現(xiàn)的特有的病機變化。詳見衛(wèi)氣營血病機章的血分病機一節(jié)中。

太陰病病機

  太陰主脾所生病,其位在里,虛寒初盛于里,始病三陰,故稱之為太陰病。而脾胃虛寒,也就是太陰病的基本病機。

太陰病的傳變由來有三:一為"臟有寒",邪氣直中太陰;二為太陽病誤下,脾陽受戕而成,《傷寒論》279條"本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時痛者,屬太陰也。"即是;三為陽明攻下太過,損傷脾陽,可轉(zhuǎn)化為太陰。而太陰過用溫燥,亦可轉(zhuǎn)屬陽明,是太陰脾與陽明胃互為表里之故!秱摗返192條"傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰……至七八日,大便鞭者,為陽明病也。"就是太陰、陽明互相傳變的病機。故有虛則太陰,實則陽明之說。如太陰不治,吐利不止,陽亡液脫,則傳少陽、厥陰,病勢更加危重。

  一、太陰虛寒

太陰虛寒的病機變化,主要是由于脾陽虛弱,失于溫運,致使清陽不升,導(dǎo)致胃中虛冷而濁陰不降,寒濕內(nèi)盛,運化失司,氣機郁滯,升降悖逆,可出現(xiàn)吐、利、滿、痛、食不下等癥狀。此純屬里證寒盛,如理中湯證。

  二、滑脫不禁

太陰陽虛里寒,嚴(yán)重發(fā)展,以致無力升津液,統(tǒng)脂血,致腸道津液脂血滑脫而下,出現(xiàn)下利不止,便膿血,綿綿腹痛等癥狀。如花湯證類便是。

  三、寒濕發(fā)黃

太陰濕多易虛,虛寒在里,水濕郁滯不化而發(fā)黃,是為寒濕發(fā)黃,也稱陰黃。寒濕發(fā)黃可以從陽明熱化,而轉(zhuǎn)變成濕熱發(fā)黃,即陽黃;而陽黃也可從太陰寒化,而轉(zhuǎn)變成寒濕發(fā)黃。

少陰病病機

  少陰屬心腎,統(tǒng)水火二氣,為人身之根本。病入少陰,心腎衰憊,陽氣不振,陰血不足,全身正氣明顯降低,為疾病危重的病機變化,陽氣不振,則脈微;陰血虛衰,則脈細(xì);陰陽氣血不足,則神失所養(yǎng),可發(fā)生疲憊與神志淡漠的"但欲寐"狀態(tài)。故"脈微細(xì),但欲寐"為少陰病共同的臨床特征。少陰統(tǒng)水火,本陰而標(biāo)陽,如本體陽虛,病邪從水化寒,陰寒內(nèi)盛,即現(xiàn)無熱惡寒,騰臥厥逆,下利嘔吐,脈微欲絕等一派寒化的病機演變。如陰寒極盛,殘存之陽氣常浮越于外,稱為"格陽";浮越于上,稱為"戴陽",可現(xiàn)面紅、身熱、躁擾等癥狀,屬真寒假熱的病機。如本體陰虛,病邪從火化熱,虛陽上亢,則引起心煩、不得眠、咽痛、舌紅、脈細(xì)數(shù)等一派熱化的病機演變。少陰病雖有寒化熱化兩種病機,畢竟本體以陽虛為主,寒化居多,故寒化證是少陰正局,而熱化證是少陰變局。所以,少陰病以心腎虛衰,虛寒內(nèi)盛為基本病機。

少陰病的預(yù)后,決定于陰陽回復(fù)的情況。陽回則生,陽亡則死,陰竭亦死。如手足由厥轉(zhuǎn)溫,惡寒騰臥轉(zhuǎn)為時煩欲去衣,下利清谷漸止,脈由陰象轉(zhuǎn)為陽象,都是陽氣回復(fù)之候,預(yù)后佳良。如手足厥冷不回,下利不止,惡寒愈盛,脈微欲絕,大汗出,為陽氣將脫之候;如下利雖止,病情不減,脈不至,反見眩胃,是真陰內(nèi)竭之征,預(yù)后嚴(yán)重。

少陰病的來路與傳變有三:一為素體陽虛,病邪直中少陰;二為它經(jīng)失治誤治傳經(jīng)而來;三為少陰熱化轉(zhuǎn)陽明形成急下證,或寒化成厥,傳入厥陰。

      一、陽虛表寒

    《傷寒論》301條云:"少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之。"這是邪外束,陽氣內(nèi)虛,太陽少陰兩感,即陽虛表寒的病機變化。因太陽之根,即是少陰?马嵅:"太陽陽虛,不能主外,內(nèi)傷真陰之氣,便露出少陰底板。少陰陰虛,不能主內(nèi),外傷太陽之氣,便假藉太陽之面目,所以太陽病而脈反沉……少陰病而表反熱。"(《傷寒論翼;太陽病解第一》)說明太陽少陰互相傳變的機理。此種情況在陽氣素虛之人,感受外邪之時,最易引起。

  二、陰盛陽衰

陰盛陽衰是少陰寒化的基本病機,兩者相因,陽氣虛則陰寒盛,陰寒盛則陽氣愈虛,不過以陽氣虛為主因。如陽氣不虛,雖陰寒外盛亦不致轉(zhuǎn)成少陰。少陰陽氣衰微,陰寒獨盛,屬于整體性的虛寒病變,其中又包括種種不同的病機變化。一是寒盛陽微,肢厥下利。因四肢為諸陽之本,陽衰而失于溫煦,故四肢厥冷。陰寒內(nèi)盛,不能腐熟水谷,則完谷不化而下利。少陰下利每多口渴,是陽氣衰微,不能化氣生津,加之下利而津液外泄之故。此與太陰自利不渴所以不同,因太陰只是脾陽虛而腎陽不虛,腎陽尚能升騰津液之故。二是陽虛陰盛,水氣不化。因足少陰腎為寒水之臟,腎陽衰微,寒水失卻溫蒸運化,則郁滯,浸漬而為病。水寒郁滯于筋脈骨節(jié)之間,則身體痛、骨節(jié)痛、手足寒。陽虛寒盛,不能溫養(yǎng)全身筋脈,則身潤動,振振欲擗地。陽氣虛弱,膀胱氣化不行,則小便不利。水氣不化,變動不后,上凌于心,則心下悸動;浸漬于四肢,則四肢沉重疼痛,甚至浮腫;水寒阻滯,清陽不升,則頭目眩暈。

  三、陰盛格陽

  因為陽氣虛極,內(nèi)臟陰寒至盛,殘存之陽氣不能潛藏,被格拒于外,即是格陽,出現(xiàn)身熱、反不惡寒等癥狀;被格拒于上,則出現(xiàn)面赤,煩躁等癥狀,稱為戴陽。兩者表現(xiàn)不同,實質(zhì)則一。都是真寒假熱的病機變化。此種病機變化,是陰陽行將離決的傾向,病勢十分嚴(yán)重,預(yù)后險惡。此即通脈四逆湯、白通湯證類。

  四、熱化傷陰

  邪入少陰,從陽化熱,陰液受損。故少陰熱化傷陰,以陰虛陽亢為基本病機。其中又有幾種不同的演變。一是腎陰虧虛不能上濟(jì)心火,而心火獨亢,陽亢不入陰,陰虛不斂陽,引起心煩,不得臥等癥狀,治宜育陰清泄,用黃連阿膠湯之類。二是陰虛有熱兼挾水氣,水熱相搏,津液偏滲大腸,出現(xiàn)下利而小便不利、心煩不得眠、口渴等癥狀。其水氣之由來,主要是陰虛導(dǎo)致膀胱氣化失職,治當(dāng)育陰利水,用豬苓湯之類。三是陰虛陽亢,虛火上浮,出現(xiàn)下利、咽痛、胸滿、心煩等癥狀,其下利是因脾氣不健,而非水氣過剩。故雖陰虛火浮,但無邪熱為患。

  五、熱化成實

  見"陽明病病機"一節(jié)

  六、氣郁成厥

氣郁成厥,是出于肝氣郁緒,不能升發(fā),致使陽郁于里,不能通達(dá)四肢,引起四肢不溫的病變,與少陰陽虛陰盛有著本質(zhì)的不同。歷來將此一病機變化列入少陰病中討論。其實氣郁成厥是肝木侮土的表現(xiàn),多有腹痛、泄利下重等癥狀,而四肢厥冷則較輕微,此即四逆散證類。

厥陰病病機

  厥陰包括心包和肝,為六經(jīng)中的最后一個病理反應(yīng)層次,也是邪正斗爭消長的最后關(guān)頭。究其傳變由來,一為寒邪直中厥陰,但較少見;二為太陰、少陽病勢日甚,傳至厥陰;三是少陽病因虛而轉(zhuǎn)入厥陰。

對于厥陰病的病機本質(zhì),歷來認(rèn)識不一。有認(rèn)為厥陰是兩陰交盡,為陰之極,木質(zhì)為寒厥;有主張厥陰之上風(fēng)氣主之,中見少陽火化,本質(zhì)是熱厥,而亡陽寒厥主要是在少陰病討論;有認(rèn)為厥陰陰盡陽生,陽氣來復(fù),復(fù)氣有太過不及,則病機有寒熱錯雜、陰陽盛復(fù)。其實厥陰病中。有熱極之白虎湯、承氣湯、白頭翁湯證;有寒極之吳茱萸湯、四逆輩證;有寒熱錯雜之干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證。這是由于厥陰為兩陰交盡,緊接著即一陽初生,本陰而標(biāo)熱,故可寒極而化熱,又可熱極而化寒,"物極必反",極則生變,故兩種"極化"實為厥陰特征。因此,可以認(rèn)為,病至厥陰,兩陰交盡,一陽初生,陰陽極其偏頗,二氣不相順接,所以導(dǎo)致厥熱勝復(fù)、寒熱錯雜為其基本病機。

  熱厥是陽熱盛極,拒陰于外的病理變化。厥指手足逆冷,熱是通身發(fā)熱。熱厥常先發(fā)熱而后厥,其熱是真熱,寒是假寒,但可以轉(zhuǎn)化為寒厥而死亡。寒厥為陰寒盛極,真陽衰竭,無陽以溫四未的病理變化。寒厥常無熱而厥,或先厥后熱,如陰盛格陽,殘陽浮越,可出現(xiàn)面赤,身熱等癥狀,但其熱是假熱,寒是真寒。臟厥屬寒厥的范疇。寒熱錯雜成厥者,也是厥陰病的特殊之處。一般說,傳經(jīng)形成者,每因熱極而生寒,熱未已時,正氣即不支,內(nèi)寒遂生;由直中發(fā)生者,則寒極而致陽復(fù)發(fā)生熱象,寒未已,熱已生,亦令發(fā)生寒熱錯雜病機。如忱厥之烏梅丸證,痰厥之瓜蒂散證,上熱下寒之麻黃升麻湯證等均是。

厥熱勝復(fù),是一切厥證邪正消長,陰陽進(jìn)退的轉(zhuǎn)變機理。觀察厥與熱的多少,則是判斷一切厥證預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。所謂"厥"是四肢厥逆,表明陰盛;"熱"是發(fā)熱,屬陽亢的機轉(zhuǎn)。《傷寒論》中熱幾日,厥幾日,就是比較厥和熱的多少而言的。熱厥初期,其發(fā)熱為熱揚,發(fā)厥為熱郁,其熱深(甚)厥亦深(甚),熱微厥亦微,稱做厥熱往來。此時不可以熱與厥之多少論病之進(jìn)退,也不可因熱與厥的時間相等而判斷其"必愈"。但至后期逐漸出現(xiàn)寒多熱少,厥熱勝復(fù),實際上是熱厥同寒厥的轉(zhuǎn)化。寒厥之"厥"是陰盛,其發(fā)熱是陽復(fù)。厥多熱少為陽復(fù)不足,邪勝正虛,其病為進(jìn)。厥熱相等,陽復(fù)適當(dāng),其病當(dāng)愈。厥少熱多為陽復(fù)太過,仍屬正勝邪卻,預(yù)后佳良。但厥無熱,是陰長陽消,邪勝正負(fù),預(yù)后嚴(yán)重,屬"厥不止者死"的范圍。

  一、寒熱錯雜

  厥陰是陰盡陽生,陽氣來復(fù),病情變化多趨極端,且往往形成寒熱錯雜的病機變化。常見有兩種情況:一是邪熱優(yōu)于胸膈,腸中虛寒彌漫,膈熱不得消除,而腸寒更甚;蛞鸹紫x避寒就溫,上竄膈間竅道而形成所謂憂厥證,出現(xiàn)心中疼熱,饑不欲食,食則吐憂等癥狀。或出現(xiàn)久利等證候。治當(dāng)寒溫并用,用烏梅丸之類;二是傷寒誤治,損傷中氣,表邪乘虛入里,又為里寒所格而不得入,形成上熱下寒的病機變化。陰寒盛,陽氣虛,運化失司則下利,熱上壅遏,胃氣不降則嘔吐。此如干姜黃芩黃連人參湯證類。

  二、陰寒上逆

  由于脾胃陽氣衰微,中焦虛寒太盛而生痰涎,陰寒之氣挾痰涎隨厥陰經(jīng)脈上沖,引起顛頂頭痛、嘔吐清冷涎沫等癥狀,是為陰寒上逆的病機變化,此如吳茱熒湯證類。

  三、血虛寒凝

    由于其人血脈素虛,復(fù)受外寒侵襲,致便氣血凝澀,經(jīng)脈痹阻,而引起的病機變化。氣血凝澀不暢、四肢失于溫養(yǎng),故四肢厥冷、疼痛、青紫、脈微。但此種寒盛血虛,經(jīng)脈痹阻的病機變化,所引起的厥冷等癥狀,是因痹阻、寒盛,與陽虛之厥逆,本質(zhì)不同。此如當(dāng)歸四逆湯證類。

  四、厥深熱深

  由于邪熱深入,郁結(jié)在里,陽氣被郁,不能伸展,形成熱深厥深的病機變化,此即《傷寒論》335條云:"厥深者熱亦深,厥微者熱亦微"的病機。厥深是厥熱深伏于里而熾盛的標(biāo)志,故四肢厥逆甚,反口干舌燥,煩渴引飲,身反惡熱,此為熱厥而非寒厥。寒厥屬陽虛陰盛,口必不干,舌亦不燥,不煩渴而小便清利。熱深厥深,多為無形之邪熱為病。此如白虎湯證類。

  五、熱利下重

  由于濕熱下迫,穢濁壅滯,腸道氣機傳化失常而下利頻繁,氣機不暢,突出表現(xiàn)為氣欲升不能,邪欲出不盡,以致濕熱濁邪蒸腐腸膜脂膏,故出現(xiàn)里急后重,腹痛、便膿血等癥伏。此屬厥陰熱性下利,與太陰、少陰虛寒下利本質(zhì)不同,應(yīng)注意區(qū)別。

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