危急難重癥與經(jīng)方:請大家討論大師陳潮祖25年前的醫(yī)案

我上次發(fā)表了一個陳老28年的一個病案，現(xiàn)在我發(fā)表一下3年后此人弟弟的病案也很復(fù)雜！陳老處方我3天或4天后發(fā)給大家參考！患者西醫(yī)診斷1冠心病心絞痛2抑郁癥3干燥綜合癥。病人胸悶胸痛口苦以早上起床時為最苦,飲水后好轉(zhuǎn)，口干大渴不欲飲水，要飲水必需飲冰水,不冷不飲,眼睛干燥無淚，嘴唇有干燥裂紋，皮膚干燥！胸悶心悸，時常心絞痛，失眠潮熱盜汗，肝區(qū)脹甚，下肢浮腫,按之即起,晨起痰多咳不出來,印堂穴上方脹甚,頭暈面紅,腰酸背脹小便多而短赤,大便成水樣日3次以上,一吃肉和油的拉肚子效果立桿見影!心情抑郁,手腳白天冰涼,晚上灼熱難忍,沒感冒時也怕冷畏風(fēng)無汗感冒時更甚,不感冒時每年夏天在烈日暴曬下感覺舒服,如果感冒了夏天穿毛衣也感覺身體不溫,隔2.3天就會感冒,感冒后主要癥狀是極度怕冷,乏力!舌質(zhì)瘦紅,舌苔黃膩而干燥.脈細數(shù)而弦,尺脈最細陳老給他開了兩張方一張沒感冒時服用的一張感冒時服用的每張?zhí)幏礁?貼,結(jié)果病人剛看完病回去就感冒了,服了感冒方后感冒痊愈,繼續(xù)服陳老開的不感冒時喝的方五劑后所有癥狀均改善服藥期間沒有新的感冒,請各位討論,寫出病人感冒時如何用藥,不感冒時如何用藥! 這個患者當(dāng)時當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院各科治療效果均不理想

柴歸湯合瓜蔞桂枝湯

再加一點就是當(dāng)時病人不但腳腫而且還痛，這是我和他哥哥交誒時得到的信息玖在想起來了，此外舌苔黃膩而干改成黃厚而干，更確切！

不感冒時是半表半里寒熱錯雜的陰證，即厥陰病，可用柴胡桂枝干姜湯

小便是次數(shù)多而不是量多

濕溫證。久羈纏綿不解，感冒始終不愈。宜疏中解表、清化濕濁為治。三仁湯加減。
第一個感冒方：
荊芥 防風(fēng) 藿香 佩蘭 白豆蔻 竹葉 竹茹 連翹 金銀花 秦艽 陳皮 清半夏 茯苓（各10克)薏苡仁30
第二個不感冒方：
杏仁 滑石 白蔻仁 通草 竹葉 沙參 厚樸 清半夏 連翹 金銀花 陳皮 茯苓（各10克) 砂仁5  薏苡仁30

感冒太少兩感就服麻附辛合桂枝湯加葛根。感冒愈厥少同病服真武合烏梅丸。

感冒方---------麻黃附子細辛湯合真武湯
另一方-----------柴陷湯+五苓散加附子

柴胡桂枝干姜湯加小陷胸湯

感冒：麻附辛湯。
非感冒：柴桂姜湯合歸芍散。

感冒：麻黃附子細辛湯；
不感冒：附子瀉心湯＋五苓散＋瓜蔞薤白半夏湯

四樓說得對是小便次數(shù)多而黃赤！

感冒的處方柴胡桂枝干姜湯！
不感冒時的處方真武湯！

小柴胡小陷胸豬苓

加麥冬生地

感冒方：烏梅丸。非感方黃連阿膠合小胸陷湯

也有可能合上丹參飲

感冒底方：加減葳蕤湯
非感冒方：柴胡桂枝干姜湯和真武湯加杏仁

非感冒時用柴胡桂枝干姜湯合苓桂術(shù)甘湯加茵陳，感冒時用小柴胡湯加藿香。

這是個火郁病，用小柴胡加石膏合豬苓湯合麻黃湯。不感冒時去桂枝。小柴胡也可換成升降散。

謝謝各位討論！我提示一點，看陳老的方義為厥陰病，主要是上熱下寒引起的病機不復(fù)雜但癥狀復(fù)雜，眼晴無淚舌質(zhì)瘦紅等為上焦的熱不能下降，火旺傷津！但不是真正陰虛，若是舌苔不會厚！泄瀉下肢腫為下寒證，當(dāng)然患者本身也陽虛，假設(shè)患者陽不虛，而是火盛體質(zhì)那就是少陽�。∫话銇碇v虛寒者上焦即使火郁也不會像上述患者如此歷害，但患者的三焦堵的太歷害了如同下水道全堵了就算水龍頭一滴一滴地流水槽里的水也會滿出來，這位患者就診于當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院時，醫(yī)生要么補陰要么扶陽或陰陽兩補均無效！是何原因想必大家都知道了吧？有些思路各位再想想用方，應(yīng)該無問題，此外患者腳腫而痛，按之即起，是氣腫而不是水腫，水腫按之難起的！

我認為疑難雜癥要么是經(jīng)絡(luò)敏感度不高要么就是厥陰病，厥陰病往往癥狀復(fù)雜但病機不復(fù)雜，厥陰病以通為主，以三焦為重點對像，治療厥陰病最好不要合方，因為厥陰病往往有寒有熱這些往往都是氣機不通造成的不是真正的全身性的寒熱，比如四逆湯是全身性的寒證用藥方向相對單一，附孑用十克和用六十克均有效，只不過是效果多少和快慢的向題，干姜比例附子大或附子比例比干姜大，也不會太影響療效的，但厥陰病就不一樣了，若厥陰病比例沒用好，嚴重影響療效的，就如同傷寒獨關(guān)心發(fā)的貼孓向半夏瀉心湯合桂枝甘草湯為什么把桂枝拿掉就有效果了呢？原因就在于半夏瀉心湯是辛開苦降調(diào)氣機的，加上桂枝就打破了這種平行，因為桂枝作用方向是向上的，厥陰病也最考驗醫(yī)生的仔細程度，不仔細容易誤診為陰陽兩虛。厥陰病的寒熱不是真正意義上的全身性寒熱而是寒熱不平衡，有些地方熱多，有些地方當(dāng)然熱少了，熱少則寒！烏梅丸如果用藥比例沒有根椐病人的貝體情況變化，直接才生副作用或沒效果！當(dāng)然陳老此案沒有用烏梅丸！

還要從陳老的治學(xué)思想考慮。還是柴胡劑打底具體不好猜。

渴而不欲飲，飲必以冷水，我第一反應(yīng)是濕溫。
解表化濕為先，之后再觀其脈證，隨證治之。這個病人要一步到位不太可能。

濕溫是溫病的理論，用在此案應(yīng)當(dāng)也可以，但病人還有陽虛癥狀在，吃了連翹配金銀花人會更冷，因為病人每年夏天喜歡烈日暴曬，說明此人是太陰體質(zhì)，不是短時間的畏寒，你的方子能解決一半問題！若病人不是太陰體質(zhì)你的方子效果很好了也很對癥，我認為臨證時除了用藥對癥外還要考慮體質(zhì)！我認為這點經(jīng)方全面點！當(dāng)然這只是我個人看法，目的是發(fā)表個人愚見，希望得到指正或大家共同提高，本人不才還望海涵！若用時方可能不能一步到位若用經(jīng)方可以一步到位的

此案用烏梅丸我認為可以，但藥的比例很有講究，這需要一定的經(jīng)驗，在臨床上要想用好烏梅丸，要根據(jù)病人具體的情況調(diào)整方藥比例，這點就比較難的！我以前跟師時遇一病人老師不在我給他用了烏梅丸原方無效！第二次來時老師給也同樣開了烏梅丸，就是藥量不一樣結(jié)果就有效，我?guī)啄陙淼慕?jīng)驗告訴我厥陰病貴在經(jīng)方的藥量增減沒有合方的經(jīng)驗最好別合方，如其它經(jīng)的病合方一般向題不大，因為其它五經(jīng)的病用藥方向單一，只要不反方向合方一般向題不大！

感冒時服小柴胡去半夏加天花粉，石膏。
不感冒服豬苓湯合黃連阿膠湯。

平時可用柴胡桂枝干姜湯合豬苓湯合小陷胸湯
感冒時可用麻黃細辛附子湯合栝樓薤白桂枝湯合小柴胡湯

陳老處方如下：不感冒時柴胡24克 桂枝9克 干姜20克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣20克，炙甘草6克，人參20克，鹿茸20克，百合10克，附子20克，葛根20克，黃芪20克，升麻15克。感冒時荊芥、防風(fēng)、茯苓、獨活、柴胡各10克，前胡、川芎、枳殼、羌活、桔梗、薄荷各6克、炙甘草3克，玉竹10克，附子10克，淡豆歧10克，人參15克。

我解讀一下方解不當(dāng)之處望多多指教！不感冒時患者三焦不通，上熱不能下降，上熱旺而傷陰所以眼干無淚，嘴唇干裂，皮膚干燥等！下焦相對虛寒所以拉肚子成水樣，用柴胡桂枝干姜湯，疏通三焦使三焦通而熱下降！陰液自復(fù)，黃芪，升麻，柴胡，百合，葛根能使陰液上承，以治標！但百合有秋水仙苷成分能止痛，但有緩下作用，所以重用干姜，溫下焦，止腹瀉！由于患者陽氣虛所以用四逆湯加鹿茸！所以此方通三焦，陰陽雙補！感冒時病人有太陽表癥，有又三焦不通所以用活人敗毒散通三焦而解表，同時病人還有氣陰和陽氣虛所以加上加減葳蕤湯和附子！當(dāng)然患者氣虛兩方都用上了人參。

感謝樓主將陳老的精彩案例貼出共享！

我以后還會貼出好多厥陰病為主的帖子和大家分享！厥陰病是中醫(yī)的難點，也讓初學(xué)者深感頭痛，目的是讓咱們共同提高，同時能幫助初學(xué)者掌握厥陰病治療思路！

現(xiàn)在人參不好買都用黨參代有些患者療效差遠了，真是當(dāng)代中醫(yī)的遺憾！

學(xué)習(xí)了！謝謝！

方一：柴胡桂枝干姜湯合益氣聰明湯。
柴胡桂枝干姜湯少陽氣機微結(jié)，膽熱脾寒。益氣聰明湯飲食勞役，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅，因泄瀉減黃柏加附子。
方二：荊防敗毒散合參附湯。
荊防敗毒散治外感，參附湯治元氣大虧。

生姜干姜:現(xiàn)在人參不好買都用黨參代有些患者療效差遠了，真是當(dāng)代中醫(yī)的遺憾！?(2013-05-25 21:24)?700)this.width=700;" >

恰恰相反，很多名老中醫(yī)都說傷寒方黨參效果好；人參效果差
看來你還是回去多做幾年

我在藥店打雜進藥好幾年了，根據(jù)內(nèi)慕消息現(xiàn)在的人參大部分都假的！難怪有人說黨參好！若黨參比人參好！那很難理解，仲景的傷寒論為啥用人參不用黨參！假人參效果不如真黨參正常，真正好的人參現(xiàn)在診所里幾乎沒有！也真可嘆！

金庸:恰恰相反，很多名老中醫(yī)都說傷寒方黨參效果好；人參效果差
看來你還是回去多做幾年 (2013-07-28 12:14) 700)this.width=700;" >

看你的回復(fù)越來越不爽，老是在攻擊人！實在看不下去，人參效果根據(jù)人的體質(zhì)不一樣有時確實效果不如黨參，但不是都不如黨參，說人參效果一定不如黨參，說明你連中醫(yī)臨床門都沒入！照你這么說參附湯用黨參代野山參，效果更好了？很多名老中醫(yī)都說人參效果比黨參差，那個名老中醫(yī)說的，是你自己說的吧？中藥教材那本不是名老中醫(yī)寫的？教材里明明都說人參大補元氣，黨參只是益氣，在氣虛甚的情況下，名老中醫(yī)認為那個效果好？別以為你是視才傲物，其實你是自高自大，什么對的不一定理論對！論壇里很少看你在講醫(yī)理，好啊論壇里發(fā)求助帖子了你有本事你是神醫(yī)你把云寶貝的病給治好啊？人家重金感謝呢？你自己說的啊，你說你光靠行醫(yī)早就餓死了，有水平的醫(yī)生會餓死？靠行醫(yī)餓不死的多了去了。什么火神派現(xiàn)實中被你處理，你狂吧！你這么處理火神派了��？說來聽聽！在這里自高自大找自尊，沒人說你！但你也別老咬人�。浚汉芏嗝�老中醫(yī)都說傷寒方黨參效果好；人參效果差：這叫啥論點？自己不懂還拉名老中醫(yī)出來一起丟人，實在看不下去！無知不是你的錯，無知拿出來丟臉就是你的錯了！很多網(wǎng)友論壇里不反駁你是給你面子，你真當(dāng)人家都認同你��？本來不想說我認同李國棟的觀點，認同王曉軍的觀點，還有好多網(wǎng)友觀點都認同，就是不認同你這種無道理的或非醫(yī)學(xué)觀點的論點，和反感后加人身攻擊的做法！很多網(wǎng)友都討厭你但懶得跟你辯！最后送你一句話咱們共勉�。ó�(dāng)你在論壇里口出狂言，自高自大時，別人未必把你當(dāng)神看！)

學(xué)習(xí)了！十年前，我剛學(xué)中醫(yī)時，陳老的《中醫(yī)治法與方劑》是我學(xué)習(xí)·翻閱最頻繁的一本書，曾按書中的“清營湯加減治愈我幼子冬溫高熱·神昏·譫語·發(fā)斑疹，感恩陳老！此案如用經(jīng)方治療：外感時用柴胡桂枝干姜湯，無外感時用半夏瀉心湯加附子·天花粉（冷服)，或許療效更好？請經(jīng)方大家賜教！

回三十五樓的貼子：沒有絕對效果好的藥，只有對證用藥效果才好！黨參和人參相同之處有，但藥性還是有區(qū)別的，選用人參或黨參，也要根椐病人具體情況的！有些情況黨參適合些，有些情況人參合適！現(xiàn)在的醫(yī)境一律用黨參代人參，這點不大熱觀！保留意見，氣大虛者用野山參效果比黨參好！回去多坐幾年閉門造車可不行！還得在臨床上多思考多總結(jié)！好的醫(yī)生都是這么過來的！