授課時間：08.05.05~08.05.19 教案完成時間：08.05.03
| 授課名稱： | 外科學 | 臨床4班（16-19小班) | 授課時間 | 08.5.5~ 08.5.19 | 學時 | 8 | |||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務 | 教學班學生數(shù) | |||||||
| 教學目的 及任務 | 1.了解顱內(nèi)壓增高的機理和病因 2.熟悉顱內(nèi)壓增高的病理生理、腦疝形成機制 3.掌握顱內(nèi)壓增高、特別是腦疝的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則 | ||||||||
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第十九章 顱內(nèi)壓增高（共2學時) 第一節(jié) 概 述（20分鐘) 一、定義：顱內(nèi)壓增高定義：
三、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)： 四、顱內(nèi)壓增高的原因： 五、顱內(nèi)壓的病理生理： 第二節(jié) 顱 內(nèi) 壓 增 高（40分鐘) 一、顱內(nèi)壓增高的類型： 二、引起顱內(nèi)壓增高的病因 三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)： 四、顱內(nèi)壓增高的診斷: 五、顱內(nèi)壓增高的治療原則: 第三節(jié) 急 性 腦 疝（30分鐘) 一、 解剖學基礎 二、 病因 三、 類型 四、病理 五、臨床表現(xiàn) 六、腦疝診斷 七、處理 小結(jié)10分鐘) | |||||||||
| 本單元重點 | 顱內(nèi)壓增高的原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。腦疝臨床表現(xiàn)，治療原則。 | ||||||||
| 本單元難點 | 顱內(nèi)壓的病理生理 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 多媒體、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 全國高等學校教材《外科學》第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 | ||||||||
| 參考資料 | 《黃家駟外科學》第六版，人民衛(wèi)生出版社 《神經(jīng)外科學》第1版 ，湖北科技出版社 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | 同意實施 | ||||||||
皖南醫(yī)學院教案
授課時間：08.05.05~08.05.19 教案完成時間：08.05.05
| 授課名稱： | 外科學 | 臨床4班（16-19小班) | 授課時間 | 08.05.05~08.05.19 | 學時 | 8 | |||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務 | 教學班學生數(shù) | |||||||
| 教學目的 及任務 | 1、熟悉顱骨骨折、特別是顱底骨折的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。 2、掌握原發(fā)性腦損傷的機制、臨床表現(xiàn)和診斷、處理原則。 3、熟悉顱內(nèi)血腫、開放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 | ||||||||
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第二十章 顱腦損傷（共3學時) 第一節(jié) 概 述（10分鐘) 一、概述： 二、顱腦損傷分類 三、頭皮損傷(Scalp injury)
一顱蓋骨折（fracture of skull vault) 二顱底骨折（basilar fractures) 第三節(jié) 腦損傷（30分鐘) 一、腦震蕩(Brain concussion) 二、彌漫性軸索損傷(Diffusue axonal injury,DAI) 三、腦挫裂傷(Brain contussion and lacerlation) 四、腦干損傷(Brain stem injury) 五、下丘腦損傷 第四節(jié) 顱內(nèi)血腫（40分鐘) 一、硬腦膜外血腫(Extradural hematomas) 二、硬腦膜下血腫（Subdural hematomas) 三、腦內(nèi)血腫(Intracerebral hematomas) 四、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Traumaticsubarachnoidhemorrhage) : 五、遲發(fā)發(fā)性顱內(nèi)血腫 第五節(jié) 開放性顱腦損傷（20分鐘) 一、非火器性開放性顱腦損傷 二、火器性顱腦損傷 第六節(jié) 腦損傷的處理（20分鐘) 一、顱腦損傷診治要點： 二、顱腦損傷的處理原則 第七節(jié) 顱腦損傷的合并癥和后遺癥(自學) 小結(jié)（10分鐘) | |||||||||
| 本單元重點 | 原發(fā)性腦損傷的機制、臨床表現(xiàn)和診斷、處理原則; 顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則. | ||||||||
| 本單元難點 | 顱腦損傷的機制 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 多媒體、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 全國高等學校教材《外科學》第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 | ||||||||
| 參考資料 | 《黃家駟外科學》第六版，人民衛(wèi)生出版社 《神經(jīng)外科學》第1版 ，湖北科技出版社 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | 同意實施 | ||||||||
皖南醫(yī)學院教案
授課時間：08.05.05~08.05.19 教案完成時間：08.05.7
| 授課名稱： | 外科學 | 臨床4班（16-19小班) | 授課時間 | 08.05.05~08.05.19 | 學時 | 8 | |||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務 | 教學班學生數(shù) | 120人 | ||||||
| 教學目的 及任務 | 1.了解顱內(nèi)、椎管內(nèi)腫瘤的分類、診斷和監(jiān)別診斷、治療原則[自學內(nèi)容] 2.熟悉顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點。 3.熟悉椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷 | ||||||||
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第二十二章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤（共1學時) 第一節(jié) 顱 內(nèi) 腫 瘤（30分鐘) 一、概述：
三、分類 四、臨床表現(xiàn) 五、各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點 六、顱內(nèi)腫瘤的診斷、鑒別診斷 七、顱內(nèi)腫瘤的治療原則： 第二節(jié) 椎管內(nèi)腫瘤（15分鐘) 一、概述 二、臨床表現(xiàn) 三、診斷 四、治療 小結(jié)（5分鐘) | |||||||||
| 本單元重點 | 顱內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。 | ||||||||
| 本單元難點 | 顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點。 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 多媒體、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 全國高等學校教材《外科學》第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 | ||||||||
| 參考資料 | 《黃家駟外科學》第六版，人民衛(wèi)生出版社 《神經(jīng)外科學》第1版 ，湖北科技出版社 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | 同意實施 | ||||||||
皖南醫(yī)學院教案
授課時間：08.05.05~08.05.19 教案完成時間：08.05.011
| 授課名稱： | 外科學 | 臨床4班（16-19) | 授課時間 | 08.05.05~08.05.19 | 學時 | 8 | |||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務 | 教學班學生數(shù) | 120人 | ||||||
| 教學目的 及任務 | 1.了解自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和監(jiān)別診斷、處理原則。2.了解脊髓血管畸形、腦底異常 血管網(wǎng)癥臨床表現(xiàn)和治療原則，了解腦卒中的外科治療（自學)3. 熟悉顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形（顱內(nèi)動靜脈畸形)、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 | ||||||||
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第二十三章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾�。ü�1學時) 第一節(jié)、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血15分鐘) 一、概述：
三、臨床表現(xiàn) 四、診斷 五、治療原則： 第二節(jié)、顱內(nèi)動脈瘤（15分鐘) 一、概述 二、病理和分類 三、臨床表現(xiàn) 四、Hunt和Hess分級 四、診斷 五、治療 第三節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形（10分鐘) 一、 顱內(nèi)動靜脈畸形：臨床表現(xiàn)、診斷、治療 二、 脊髓血管畸形 （自學) 第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥 （自學) 第五節(jié) 頸動脈海綿竇瘺 （5分鐘) 小結(jié) （5分鐘) | |||||||||
| 本單元重點 | 顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。 | ||||||||
| 本單元難點 | 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、診斷和鑒別診斷、處理原則 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 多媒體、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 全國高等學校教材《外科學》第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 | ||||||||
| 參考資料 | 《黃家駟外科學》第六版，人民衛(wèi)生出版社 《神經(jīng)外科學》第1版 ，湖北科技出版社 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | 同意實施 | ||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助手段和時間分配) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 第十九章 顱內(nèi)壓增高及腦疝 第一節(jié) 概 述 一、定義：顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure)是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa(200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa)，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 二、顱內(nèi)壓正常值： 顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure ，ICP)。 成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa (50-100mmH2O)。 顱腔容積： 顱腔容積＝腦組織體積 ＋ 腦血容量 ＋ 腦脊液 (1400mL) 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5% 三、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)： 1．顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外； 2．增減腦脊液量 ，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10％，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式； 3．部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。 4. 顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，它與呼吸和血壓有關。 病因： 四、顱內(nèi)壓增高的原因： 1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等)、腦脊液增多（腦積水等)、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動靜脈畸形等)。 2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。 五、顱內(nèi)壓的病理生理： (一) 影響顱內(nèi)壓增高的因素 1 年齡 2.病變的擴張的速度 顱內(nèi)容積/壓力曲線 1965年Langlitt用狗做實驗。臨界點， 體積壓力反應。 3．病變的部位 4．伴發(fā)腦水腫的程度 5．全身系統(tǒng)性疾病 (二) 顱內(nèi)壓增高的后果 1． 腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡： 腦血流量（CBF)＝平均動脈壓（MAP)-顱內(nèi)壓（ICP)／腦血管阻力（CVR) ＝腦灌注壓（CCP)／腦血管阻力（CVR) 正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg)，ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg)時腦血管自動調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。 2. 腦移位和腦疝 3. 腦水腫： 腦水腫分為血管源性和細胞毒性二類，但多為混合性。 4．庫欣（Cushing)反應 顱內(nèi)壓急劇增高時，表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。慢性者不明顯。 5. 胃腸功能紊亂及消化道出血 6. 神經(jīng)性肺水腫 5％-10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。 第二節(jié) 顱 內(nèi) 壓 增 高 一、顱內(nèi)壓增高的類型： 1．按病因分類：(1)彌漫性顱內(nèi)壓增高；(2)局灶性顱內(nèi)壓增高。 2．按病變發(fā)展速度分類：(1)急性顱內(nèi)壓增高；(2)亞急性顱內(nèi)壓增高；(3)慢性顱內(nèi)壓增高。
二、引起顱內(nèi)壓增高的病因 1． 顱腦損傷 2． 顱內(nèi)腫瘤 3． 顱內(nèi)感染 4． 腦血管畸形 5． 腦寄生蟲 6． 顱腦先天性疾病 7． 良性顱內(nèi)壓增高 8． 腦缺氧 三、臨床表現(xiàn)： 顱內(nèi)壓增高的主要癥狀有： 1.頭痛 這是顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀，程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高呈進行性加重，用力、咳嗽、低頭等動作常可加劇頭痛發(fā)生。 2.嘔吐 常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，可伴有惡心，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進食無關，但嘔吐多發(fā)生于進食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。 可導致體重減輕和電解質(zhì)紊亂。 3.視神經(jīng)乳頭水腫 是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動消失，嚴重時眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。 以上是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時間并不一致，有時只有其中1-2項，不一定三者都出現(xiàn)。 另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等。 4．意識障礙和生命體征的變化 可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍，昏迷甚至死亡。生命體征變化為血壓升高，呼吸不規(guī)則，體溫升高。 5．其他癥狀和體征 四、診斷: 對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個問題： 1.確定有無顱內(nèi)壓增高？ 2.定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段 3.定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析 詳細地病史詢問和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。為明確病因，進一步定位和定性診斷，應及時地選擇以下輔助檢查。 1. CT和MRI 是目前最常用的輔助檢查，對顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價值。 2. 腦血管造影主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷。 3. 頭顱X線攝片。 4.腰椎穿刺可用于測壓和治療，但對顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險，應慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。 五、治療原則: （一)一般處理 ①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)；②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③補液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿平衡；④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤保持呼吸道通暢；⑥吸氧；⑦檢查病因。 （二)病因治療 是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)。 （三)對癥治療 對病因不明或一時難以確診的病人可采用下列方法治療： 1、降顱內(nèi)壓：應用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。 2、過度喚氣：CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。 3、激素治療：改善毛細血管通透性和提高機體的耐受能力，減輕腦水腫。 4、冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。 5、腦脊液外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時間，采用上述方法，暫時緩解病情。 6、抗生素治療。 7、對癥治療: 禁用度冷丁、嗎啡止痛。 8 巴比妥治療。 第三節(jié) 急 性 腦 疝 一解剖學基礎 顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓)和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球)。通過小腦幕裂孔有中腦和動眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。 二病因 1.顱腦損傷 2．顱內(nèi)腫瘤 3．顱內(nèi)感染 4．腦寄生蟲 5．其他 如醫(yī)源性因素 三類型 1.小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝) 2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝) 3.大腦鐮下疝（扣帶回疝) 4.小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝) 5.蝶骨嵴疝 臨床最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。 幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。 四病理 小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如動眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。 五臨床表現(xiàn) 1．小腦幕切跡疝 ①顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更加劇烈，并有煩躁不安。 ②意識改變：由于疝入 腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應遲鈍或消失。 ③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，開始時患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小，光反應消失；繼而動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大，光反應消失，伴上瞼下垂；晚期腦疝時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應消失，眼球固定。 ④運動障礙：由于疝入腦組織壓迫患側(cè)大腦腳，導致錐體束受損，出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓，最后因病情不斷發(fā)展，導致雙側(cè)肢體癱瘓，呈去大腦強直狀態(tài)，是腦干嚴重損害的特征性表現(xiàn)。 ⑤生命體征紊亂：開始表現(xiàn)為血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力，體溫升高。隨著腦疝的發(fā)展，繼而出現(xiàn)血壓下降，呼吸快而淺，脈搏細數(shù)，體溫下降，最后因呼吸停止、心臟停搏而死亡。 2．枕骨大孔疝 多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復嘔吐，頸項強直，強迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個別病人甚至到臨終前仍呼之能應。 ①顱內(nèi)壓增高的癥狀。 ②頸項強直，強迫頭位。 ③生命體征紊亂較早，意識改變較晚。 ④早期出現(xiàn)呼吸驟停。 六腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。 兩種腦疝的鑒別診斷
七處理 腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應積極搶救 。 腦疝急救 1.藥物 快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿； 2. 手術(shù) 已確定病變和部位，應立即手術(shù)； 3. 腦室引流 后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.減壓和分流術(shù) 。 小結(jié) 1、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 2、顱內(nèi)壓增高的原因醫(yī).學全在線有哪些 3、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)和治療方法 4、腦疝解剖、腦疝類型 5、簡述小腦幕裂孔疝的臨床表現(xiàn) 6、簡述腦疝治療原則 第二十一章 顱腦損傷（共1.5學時) 第一節(jié) 概 述 一、 概述： 顱腦損傷(head injury)無論在平時還是戰(zhàn)時都是最常見的損傷，其發(fā)生率占全身各處損傷的10～20%，僅次于四肢傷而居第二位。隨著社會現(xiàn)代化進程的加快，交通、建筑事業(yè)的發(fā)展以及運動損傷、意外事故和自然災害等致傷因素的存在，損傷的發(fā)生率趨于增多，已成為發(fā)達國家青少年致死的首位病因。顱腦損傷在平時主要以交通事故、跌倒和墜落傷多見，多屬閉合性損傷；戰(zhàn)時以槍彈傷和爆炸傷所致的開放傷多見。顱腦損傷具有發(fā)病率高、病情較急、變化快、常需急診手術(shù)等特點。 二、 顱腦損傷分類
三、 頭皮損傷(Scalp injury) 頭皮是顱腦最表淺的軟組織，由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜組成。顳頸部還有顳筋膜、顳肌覆蓋。 頭皮裂傷(Scalp laceration) 頭皮裂傷多由銳器切割或較大的鈍力直接作用所致。裂口大小，深度不一，銳性切割傷創(chuàng)緣整齊，鈍性損傷創(chuàng)緣呈鋸齒狀，并伴有附近頭皮的挫傷或擦傷。由于頭皮血管豐富，皮下組織致密，收縮性小，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，頭皮裂口較大時，可在短時內(nèi)大量失血而造成失血性休克。 頭皮撕脫傷(Scalp avulsion) 帽狀腱膜下組織疏松，在頭皮受到強烈的牽扯，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中時，可將頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生失血性或創(chuàng)傷性休克。此外，部分患者尚有可能伴有頸椎和腦組織損傷，應予注意。 頭皮血腫(Scalp hematomas) 頭皮血腫是因為頭皮損傷或顱骨骨折導致血流滲出于局部聚積而成，多因鈍器傷及頭皮所致，按出現(xiàn)于頭皮各層之間的關系分為三種類型。 皮下血腫(Subcutaneous hematomas)：皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，血腫較局限，不易擴散，血腫捫之較硬，血腫較大時中心較軟，加之血腫周圍軟組織腫脹，使整個腫塊觸之有凹陷感，可造成顱骨凹陷骨折的假象，有時需頭顱X線攝片檢查才能鑒別。 帽狀腱膜下血腫(Subgaleal hematomas)：由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩�。出血彌散在帽狀腱膜下的疏松結(jié)締組織，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，可使整個頭部明顯變形，即所謂的“牛頭癥”。 骨膜下血腫(Subperiosteal hematomas)：多伴有顱骨骨折，見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致，如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。 四、 第二節(jié) 顱骨損傷 顱骨損傷即顱骨骨折（skull fracture)，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力方式、程度以及顱骨結(jié)構(gòu)兩方面的因素。顱骨骨折按骨折部位可分顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折形態(tài)分為線性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按創(chuàng)傷的性質(zhì)可分為閉合性和開放性骨折。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。 顱蓋骨折（fracture of skull vault) 線性骨折（linear fracture) 可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。 凹陷骨折（depressed fracture) 指骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，超過所在區(qū)域的顱骨的厚度。 粉碎性骨折（broken fracture) 為有游離骨片的骨折，見于較大暴力引起的外傷，多數(shù)屬開放性損傷。 開放性骨折（opened fracture) 見于銳器直接損傷或火器傷。受傷局部頭皮全層或部分裂開，其下的顱骨可有不同形式的骨折，傷口內(nèi)常有異物或碎骨片，清創(chuàng)應徹底。 顱底骨折（basilar fractures) （一)顱前窩骨折（fracture of anterior fossa) 骨折線多為縱行，常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出；或流進眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征。骨折處腦膜破裂時，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，成為腦脊液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進入顱腔內(nèi)形成外傷性氣顱或顱內(nèi)積氣。篩板及視神經(jīng)管骨折或當骨折累及眶上裂時，可出現(xiàn)相應的嗅覺、視覺和眼球運動神經(jīng)的損害癥狀。 （二)顱中窩骨折（fracture of middle fossa) 骨折線多為橫行，累及蝶骨和蝶竇時，出血和腦脊液可經(jīng)蝶竇由鼻孔流出；累及顳骨巖部，腦膜和骨膜均破裂時，腦脊液經(jīng)中耳由鼓膜裂孔流出形成腦脊液耳漏；如鼓膜完好，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認為是鼻漏，常合并第Ⅶ或Ⅷ顱神經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)可傷及腦垂體和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ顱神經(jīng)。如果傷及頸內(nèi)動脈海綿竇段可形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動性突眼和顱內(nèi)雜音；破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的損傷，則可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。 （三)顱后窩骨折（fracture of posterior fossa) 骨折線多為縱行，累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后2～3日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征)。累及枕大孔周圍時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及頸后皮下瘀血；骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)（即Ⅸ～Ⅺ顱神經(jīng))受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。 顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)來確定：表現(xiàn)為相應部位的皮膚粘膜淤血斑、顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏和腦損傷等方面。顱骨X線平片檢查僅30～50％能顯示骨折線，合并顱內(nèi)積氣時，可間接診斷顱底骨折。CT掃描在調(diào)整骨窗顯示后，有時可以發(fā)現(xiàn)骨折線，此外還可以了解顱內(nèi)有無并存的腦損傷。 這類骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏者，應視為顱腦開放性損傷來處理，切不可堵塞或沖洗，不宜作腰椎穿刺，以免引起顱內(nèi)積氣的加重和逆行感染。傷者取頭高臥位休息，盡可能避免擤鼻、咳嗽和打噴嚏，同時給予抗生素治療。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時，應及時手術(shù)，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。顱內(nèi)積氣者，多數(shù)不必處理，氣體可在2～3周內(nèi)完全吸收。對碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應盡早手術(shù)去除骨片。 凹陷骨折（depressed fracture) 指骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，超過所在區(qū)域的顱骨的厚度。臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但多數(shù)骨折常合并有頭皮血腫，單憑觸診不易診斷，確診必須依靠X線的骨折切線位攝片檢查或CT檢查。判斷顱蓋骨折，X線平片優(yōu)于CT掃描。 凹陷骨折一般都需要手術(shù)復位或?qū)枷莶课坏墓琴|(zhì)切除，位于功能區(qū)者更是如此。手術(shù)指征包括：（1)骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上，因此時會有較明顯的局部腦組織受壓，且多伴有硬膜受損；（2)重要功能區(qū)如中央回、語言中樞等部位的骨折或大面積的骨折片陷入，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3)因骨折片壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇，或有骨片穿入腦組織者。兒童的顱骨較薄，硬度小而彈性大，發(fā)生“乒乓球”樣凹陷骨折后，隨著腦組織的不斷發(fā)育，凹陷的顱骨有自行復位的可能，若患兒無神經(jīng)機能障礙，無需手術(shù)治療。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者應手術(shù)，反之則無需手術(shù)。術(shù)前必須作好充分準備，以預防骨折整復時的意外的大出血。 五、 第三節(jié) 腦損傷 在顱腦損傷中最為重要的是腦損傷。腦損傷可分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷兩大類，原發(fā)性腦損傷主要包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸突損傷、腦干損傷等閉合性損傷，繼發(fā)性腦損傷包括顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹等。 一、腦震蕩(Brain concussion) 腦震蕩是指頭顱受暴力作用后，大腦機能的一過性功能障礙，以短暫意識障礙和近事遺忘為特征。 （一)病理和機制 腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學改變?nèi)琰c狀出血、水腫，有的毫無異常。在電鏡下，可見著力部位的皮質(zhì)、延髓神經(jīng)細胞線粒體、軸突腫脹，白質(zhì)部位有細胞外水腫表現(xiàn)。故一般認為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙，其意識障礙的發(fā)生機理為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。 （二)臨床表現(xiàn) 1、意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為短暫的神志不清或完全昏迷，一般不超過半小時。2、逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。腦震蕩程度愈重、原發(fā)昏迷時間愈長、近事遺忘愈顯著。3、傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失等。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)、消失，部分病人癥狀延續(xù)較長時間。4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正�；蚱�，其成分化驗正常。 （三)診斷 腦震蕩的診斷主要依靠受傷史和典型的臨床表現(xiàn)，但上述證據(jù)與輕度腦挫傷有時難以鑒別，CT檢查在于排除其他更嚴重的原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷。 （四)治療 腦震蕩無需特殊治療，但在傷后24小時內(nèi)要注意病情觀察，臥床休息，減少外界刺激。可以給予適當?shù)膶ΠY治療，酌用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，另外還可使用改善神經(jīng)功能的藥物。 二、彌漫性軸索損傷(Diffusue axonal injury,DAI) 彌漫性軸索損傷是在特殊的生物力學機制作用下腦內(nèi)發(fā)生以神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、軸索球形成為特征的病理生理變化，臨床以意識障礙為主要特征。 （一)損傷機制和病理 彌漫性軸索損傷的機制不是很明確，通過對動物模型的分析認為瞬間旋轉(zhuǎn)作用及彌漫力所產(chǎn)生的腦內(nèi)剪切力是形成DAI的關鍵。DAI 好發(fā)于胼胝體腦干上端、腦白質(zhì)、基底節(jié)、內(nèi)囊、小腦等神經(jīng)軸索匯集區(qū)。肉眼觀察受損區(qū)域有點狀出血灶，可見腦干上端背外側(cè)呈組織疏松或空泡狀，以后變成棕色顆粒及瘢痕形成。顯微鏡觀：軸索球，即HE染成粉紅色的類圓型小體，為軸索斷裂后近端軸漿溢出形成。電鏡下最早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)混亂，軸索節(jié)段性腫脹，數(shù)周以后發(fā)現(xiàn)軸索和髓鞘多節(jié)段斷裂，最后膠質(zhì)增生，瘢痕形成。 （二)臨床表現(xiàn) 1、意識障礙 彌漫性軸索損傷病人一般在傷后即刻出現(xiàn)昏迷，程度較深，持續(xù)時間長，極少有清醒期。損傷級別越高，意識障礙越重，特別嚴重者在數(shù)小時內(nèi)死亡，生還者多數(shù)為植物生存狀態(tài)。近年來發(fā)現(xiàn)輕型損傷者可有清醒期，甚至能言語。 2、體征 部分病人出現(xiàn)瞳孔征象，為單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔散大。 （三)診斷 DAI的臨床診斷較為困難，多數(shù)發(fā)生于交通事故和墜落傷后，有長時間的深度昏迷，其診斷主要依靠影像學診斷，CT、MRI顯示受損區(qū)域組織撕裂出血為特點，另外無顱腦結(jié)構(gòu)明確異常的傷后持續(xù)植物生存狀態(tài)，創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮者也要考慮此診斷。 （四)治療 盡管近年來在彌漫軸索損傷的基礎研究方面取得很大的進展，目前的治療仍然采用重癥監(jiān)護、吸氧、脫水或亞低溫治療等。早期應用腦細胞功能恢復藥也有一定作用。治療過程中如病情惡化應及時復查CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或腦水腫嚴重，需立即手術(shù)治療。 三、腦挫裂傷(Brain contussion and lacerlation) 腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，指頭顱受到暴力打擊造成腦組織挫傷或結(jié)構(gòu)斷裂而致腦組織的器質(zhì)性損傷。 （一)病理和機制 腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部。位于表面者多為暴力打擊部位或?qū)_部位，呈點片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。在顯微鏡下可見腦實質(zhì)點片狀出血、水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變，早期:主要為腦水腫、出血或血腫形成、壞死。中期:損傷部位出現(xiàn)修復性病理改變，病灶部位發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細胞增生，吞噬裂解碎片，星形細胞、少枝膠質(zhì)細胞也增生肥大而達到修復。晚期，傷灶小者留下單純的疤痕，巨大者則成為含有腦脊液的囊腫，后者可與腦膜或直接與頭皮粘連，成為癲癇灶。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，可因腦脊液吸收障礙，形成外傷后腦積水。較重的腦挫裂傷傷后數(shù)周可出現(xiàn)普遍性腦萎縮，腦室相應擴大。如某處尚有較大的疤痕存在，腦室局部可被疤痕牽拉變形。 （一) 臨床表現(xiàn) 1、意識障礙多較嚴重，持續(xù)時間常較長，短者數(shù)小時或數(shù)日，長者數(shù)周、數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。2、顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起；生命體征也出現(xiàn)相應變化，血壓一般正常或偏高，脈搏正�；蚣涌欤粑；蚣贝�。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導致腦疝的征象。3、相應的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或由于意識障礙不能判斷失語、偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應體征；如一側(cè)運動區(qū)損傷則出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或偏癱。 （三)診斷 根據(jù)患者的外傷史及臨床表現(xiàn)如意識障礙、明顯的頭痛、惡心、嘔吐及局灶神經(jīng)體征等，腦挫裂傷診斷多可成立。但由于病人往往有意識障礙，有時癥狀體征不典型，需要一定的輔助檢查。X線顱骨平片不僅能了解骨折的具體情況還對分析致傷機理、判斷傷情有幫助。CT檢查是腦挫裂傷的首選檢查，能清楚的顯示損傷的部位、程度、范圍，是目前最常用、最有價值的診斷措施。損藥品數(shù)據(jù)傷區(qū)可表現(xiàn)為點片狀高密區(qū)或高低密度相互混雜區(qū)，腫脹嚴重時可看到腦室受壓、中線移位，腦組織液化壞死后可見低密度灶（圖68－4－1)。MRI顯示腦組織優(yōu)于CT，但掃描速度較慢，費用較CT高。 （四)治療 1、非手術(shù)治療 （1)嚴密觀察病情 在傷后72小時內(nèi)密切注意生命體征、意識、瞳孔改變。重癥病人應送ICU，監(jiān)測包括顱內(nèi)壓在內(nèi)的各項指標，情況改變時及時CT檢查。 （2)保持呼吸道通暢 對傷者要及時清理呼吸道內(nèi)分泌物。對昏迷時間長、病情重的，應早行氣管切開，必要時輔助呼吸。 （3)積極對癥治療 對癥處理病人的高熱、躁動、癲癇發(fā)作、尿潴留等。防治肺部、泌尿系感染，積極治療上消化道應激性潰瘍。 （4)防治腦水腫降低顱內(nèi)壓 詳見顱內(nèi)壓增高部分 2、手術(shù)治療 原發(fā)性腦挫裂傷多數(shù)無需手術(shù)治療，但是繼發(fā)性腦損害引起顱內(nèi)壓增高乃至有腦疝征象時或者腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫、開放性顱腦損傷時，積極的手術(shù)干預是必要的。手術(shù)采用骨瓣開顱，清除失活腦組織、較大的血腫，若腦壓仍然較高，可行顳極和（或)額極切除內(nèi)減壓，若局部腫脹不明顯，可考慮縫合硬腦膜，但一般情況下常需要硬腦膜減張縫合和去骨瓣減壓，后期并發(fā)腦積水時可行腦室引流、分流術(shù)。 3、 康復治療 康復治療包括高壓氧、理療、針灸等，另外神經(jīng)營養(yǎng)藥也有一定作用。 四、腦干損傷(Brain stem injury) 腦干損傷是一種特殊類型的腦損傷，是指中腦、腦橋和延髓損傷而言，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者指受傷當時直接發(fā)生的腦干損傷，后者指顱內(nèi)血腫或腦水腫造成的損傷。 （一)損傷機制和病理 直接外力造成的損傷是在外力作用下腦干和周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊而損傷，以被蓋部多見，顱骨骨折可造成直接損傷，另外顱內(nèi)壓迅速增高也能造成損傷。間接外力損傷主要為墜落和揮鞭樣損傷所致。腦干損傷的病理變化輕重不一，輕者可見腦干部位點狀出血和局限性水腫，重者可見腦干內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)斷裂，片狀出血和軟化灶形成。 （二)臨床表現(xiàn) 1、意識障礙 原發(fā)性腦干損傷的病人，傷后立即出現(xiàn)昏迷，為持續(xù)性，時間較長，很少出現(xiàn)中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期，如有則要考慮為繼發(fā)性腦干損傷。 2、瞳孔和眼運動的變化 與腦干損傷的平面有關。中腦單側(cè)損傷時，初期兩側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外側(cè)傾斜；兩側(cè)損傷時，兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，眼球內(nèi)斜，同向偏斜或分離的現(xiàn)象。 3、去腦強直 這是中腦損傷的表現(xiàn)，頭部后仰，兩上肢過伸和內(nèi)旋，兩下肢也過伸，呈現(xiàn)角弓反張狀態(tài)。去腦強直開始為間斷性，輕微刺激可誘發(fā)，后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性。 4、錐體束征 這是腦干損傷的重要體征之一，包括肢體偏癱、肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性。在腦干損傷早期，由于多種因素存在，錐體束征出現(xiàn)不恒定，但在基底部損傷時，體征較為穩(wěn)定。 5、生命體征底變化 由于腦干是人體的生命中樞，腦干損傷后可出現(xiàn)明顯的生理功能紊亂。當中腦和腦橋上端呼吸調(diào)節(jié)中樞損傷時，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變，如陳－施呼吸、抽泣樣呼吸等，當延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發(fā)生呼吸停止。當延髓受傷嚴重時，表現(xiàn)為呼吸心跳的迅速停止，病人死亡。在一般情況下，呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持的情況下，心跳仍可維持數(shù)日到數(shù)月，最后因心力衰竭而死亡。腦干損傷還可引起體溫調(diào)節(jié)的紊亂，高熱多由于交感神經(jīng)受損，出汗障礙影響散熱所致，當腦干功能衰竭時可以出現(xiàn)體溫下降至正常以下。 6、內(nèi)臟表現(xiàn) 腦干損傷后的應激反應常常引起上消化道出血。由于交感神經(jīng)過度興奮，引起體循環(huán)和肺循環(huán)阻力增高，可導致神經(jīng)性肺水腫。另外在腦干損傷病人中可出現(xiàn)頑固性呃逆。 （三)診斷 單純的原發(fā)性腦干損傷臨床少見，常常與腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫同時存在，因此給臨床診斷帶來了困難，特別是就診較晚者，很難區(qū)分是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損傷。所以對于原發(fā)性腦干損傷的診斷除病史外一般需要借助于CT、MRI、和腦干聽覺誘發(fā)電位等。CT是最為常用的診斷措施，可以發(fā)現(xiàn)腦干內(nèi)灶狀出血，表現(xiàn)為點片狀的高密度影，周圍池狹窄或消失。MRI在顯示腦干內(nèi)小出血灶和組織撕裂方面要優(yōu)于CT。由于聽覺通路在腦干中廣泛分布，所以聽覺誘發(fā)電位不僅能夠了解聽覺功能，還可以了解腦干功能。腦干損傷后，受損平面以上的各波顯示異�；蛳�。 （四)治療 原發(fā)性腦干損傷病情危重，死亡率高，損傷較輕的兒童和青年可以有良好的恢復，一般的治療同腦挫裂傷。盡早氣管切開、亞低溫療法、防止并發(fā)癥。原發(fā)性腦干損傷一般不行手術(shù)治療。繼發(fā)性腦干損傷時手術(shù)的目的在于解除顱內(nèi)血腫和腦水腫引起的腦干受壓。 五、下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫。 第四節(jié) 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫在閉合性顱腦損傷中占10％左右。在重型顱腦損傷中占40％～50％。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5％左右，即相當70毫升。單純血腫量在此范圍內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。但伴有腦挫裂傷的顱內(nèi)血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過20～30毫升，幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀。 顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間分為三型，72小時以內(nèi)者為急性型，有人將3～24小時內(nèi)者稱為特急型血腫，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型，臨床上主要分下列幾類。 一、硬腦膜外血腫(Extradural hematomas) （一)病理和機制 硬腦膜外血腫以急性型最多見，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％)或顱骨局部暫時變形致血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。發(fā)生率為各種顱腦損傷的1％～3％，占顱內(nèi)血腫25％～30％，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè)，或在小腦幕上下同時發(fā)生，或與其他類型血腫同時存在。出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈、板障礙血管、靜脈竇等的損傷，因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫。 （二)臨床表現(xiàn) １、意識障礙 急性硬膜外血腫病人多數(shù)傷后昏迷時間短，少數(shù)甚至無原發(fā)昏迷，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛進行性加重，煩燥不安，頻繁嘔吐，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的清醒時間稱為“中間清醒期”或“意識好轉(zhuǎn)期”，在各種顱內(nèi)血腫中，硬膜外血腫的中間清醒期最為常見。 2、生命體征變化 表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興（cushing)綜合征。 3、顱內(nèi)壓升高 在昏迷或再昏迷前，因顱內(nèi)壓增高，病人可表現(xiàn)為劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、躁動不安，血壓升高脈搏變慢脈壓增大等。 4、神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上的硬膜外血腫可以壓迫相應的大腦功能區(qū)而出現(xiàn)典型的癥狀如偏癱、失語、肢體麻木等。隨血腫增大及顱內(nèi)壓增高，逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。一般表現(xiàn)為意識障礙加重，血腫側(cè)瞳孔先縮小，后散大，光反應也隨之減弱或消失，血腫對側(cè)明顯的錐體束征及偏癱。繼之則對側(cè)瞳孔也散大，生命功能隨之衰竭，終因呼吸首先停止而死亡。 （三)診斷 根據(jù)頭部外傷史，著力的部位和性質(zhì)，傷后的臨床表現(xiàn)，早期頭顱X線平片等可以對硬膜外血腫作出初步診斷。對于出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、躁動、血壓升高、脈壓增高等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)者，應高度懷疑顱內(nèi)血腫，盡快行CT、血管造影、超聲檢查可以確立診斷。CT檢查可以直接顯示硬膜外血腫，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬膜之間的雙凸鏡形高密度影。同時通過CT還可以了解腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位程度及并存的腦挫裂傷、腦水腫等情況。 （四)治療 1、手術(shù)治療 急性硬膜外血腫原則上確診后應盡快手術(shù)。骨瓣或骨窗開顱適用于典型的急性硬膜外血腫。開瓣清除血腫后，充分減壓并徹底止血，骨瓣復位，避免二次手術(shù)，在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜張力較高或懷疑有硬膜下血腫時，應該切開硬膜探察。如術(shù)前已經(jīng)有明顯的腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)者可以在清除血腫后行骨窗減壓。部分急性硬膜外血腫位于顳后及頂枕部，出血相對較慢，血腫形成后出現(xiàn)腦疝也較慢，可以根據(jù)CT掃描簡易定位后行穿刺抽吸、液化引流治療。 2、非手術(shù)治療 適用于神智清楚、病情穩(wěn)定；血腫小于40ml，中線移位不超過1.5cm；無意識惡化、眼底水腫及新病癥出現(xiàn)；非中顱窩或后顱窩血腫者。經(jīng)CT掃描確診后，給予脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫多在15～45天內(nèi)可吸收。在保守治療期間要注意病情變化，及時CT復查，發(fā)現(xiàn)血腫進行增大時應及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。 二、硬腦膜下血腫（Subdural hematomas) 硬腦膜下血腫為顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜下腔所致，約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，是最常見的顱內(nèi)血腫，多屬急性或亞急性型。 （一)發(fā)生機制 急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質(zhì)血管，大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面，即與同部位的腦挫傷、腦內(nèi)血腫并存，稱為復合型硬腦膜下血腫。部分血腫來源于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身損傷，范圍較廣，可不伴有腦挫裂傷，稱為單純性硬腦膜下血腫。 慢性硬腦膜下血腫的發(fā)病機制目前不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無外傷，可能與腦萎縮顱內(nèi)空間移動大、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關。此類血腫常有厚薄不一的包膜。 （二)臨床表現(xiàn) 急性和亞急性硬膜下血腫主要表現(xiàn)為： 1、意識障礙 伴有腦挫裂傷的急性硬膜下血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或昏迷進行性加重，中間清醒期少見，亞急性或單純性血腫則多有中間清醒期。 2、顱內(nèi)壓增高 血腫及腦挫裂傷繼發(fā)的腦水腫均可造成顱內(nèi)壓增高，導致病人躁動不安、頭痛、惡心、嘔吐及生命體征改變。 3、瞳孔改變 急性硬膜下血腫病情進展迅速，容易引起腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變，病情危急。單純型或亞急性血腫原發(fā)損傷較輕，病情進展相對緩慢，瞳孔變化出現(xiàn)較晚。 4、神經(jīng)系統(tǒng)體征 傷后立即出現(xiàn)的偏癱、失語、癲癇等征象，因腦挫裂傷所致。逐漸出現(xiàn)的局灶癥狀體征，多是血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。 慢性硬腦膜下血腫進展緩慢，病程較長，可為數(shù)月甚至數(shù)年。臨床表現(xiàn)差異很大，大致可歸納為三種類型：1、以顱壓增高癥狀為主，缺乏定性癥狀；2、以病灶癥狀為主，如偏癱、失語、局限性癲癇等；3、以智力和精神癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、記憶力減退、精神遲鈍或失常。第1和2兩種類型易于顱內(nèi)腫瘤混淆，第3種類型易誤診為神經(jīng)官能癥或精神病。 （三)診斷 根據(jù)有較重的頭部外傷史，傷后即有意識障礙并逐步加重，或出現(xiàn)中間清醒期，伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，多表明有急性或亞急性硬膜下血腫。CT可以診斷，急性或亞急性硬膜下血腫表現(xiàn)為腦表面新月高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓（圖68－5－2)。 慢性腦硬膜下血腫容易誤診漏診，應引起注意。凡老年人出現(xiàn)慢性顱壓增高癥狀、智力和精神異常，或病灶癥狀，特別是曾經(jīng)有過輕度頭部受傷史者，應想到慢性硬腦膜下血腫的可能，即時施行CT或MRI檢查，當可確診。CT顯示腦表面新月形或半月形低密度或等密度影（圖68－5－3)，MRI則為短T1，長T2信號影。 （四)治療和預后 急性和亞急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展迅速，確診后應盡快手術(shù)。迅速解除腦受壓、減輕腦缺氧等繼發(fā)損傷是治療成功的關鍵，治療原則與硬腦膜外血腫相仿。需要強調(diào)的是，硬腦膜外血腫多見于著力部位，而硬腦膜下血腫既可見于著力部位，也可見于對沖部位。所以，如果因病情危急或條件所限，術(shù)前未作CT確定血腫部位而只能施行探查時，著力部位和對沖部位均應鉆孔，尤其是額、顳極及其底部，是硬膜下血腫的最常見部分。此外，此類血腫大多伴有腦挫裂傷，術(shù)后應加強相應的處理。常見的手術(shù)方法有1、穿刺血腫抽吸液化引流術(shù)2、骨窗或骨瓣開顱減壓術(shù)3、內(nèi)減壓術(shù)4、顳肌下減壓術(shù)5、去骨瓣減壓術(shù)。 慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者，即應手術(shù)治療，且首選鉆孔置管引流術(shù)：血腫較小者頂結(jié)節(jié)一孔即可，較大者在顱骨其他部位再鉆一孔，切開硬腦膜和血腫的壁層包膜，經(jīng)骨孔置入導管于血腫腔內(nèi)，用生理鹽水沖洗直至流出液清亮為止。保留頂結(jié)節(jié)鉆孔處的導管，引流2～3天，多可治愈。 急性和亞急性硬腦膜下血腫病人的預后差于硬腦膜下血腫，因為前者大多伴有較嚴重的腦損傷。慢性硬腦膜下血腫病人雖較年長，但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果。 三、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Traumaticsubarachnoidhemorrhage) 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血指顱腦外傷后，腦組織表面挫裂、血管出血，血流進入到蛛網(wǎng)膜下腔形成。臨床上常將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為三型：腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔型、顱底蛛網(wǎng)膜下腔型、腦凸面顱底混合型。 （一)臨床表現(xiàn)和診斷 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和腦損傷的程度、出血的部位和出血量有關。輕型患者表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐、頸強直，重者還可有意識障礙，躁動不安甚至昏迷。腰穿可見腦脊液呈均勻血性，壓力增高。CT檢查可以確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的類型、范圍和有無其他顱內(nèi)血腫等。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、腰穿和CT檢查可以明確診斷。 （二)治療 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血一般無需開顱手術(shù)治療。對輕型患者可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對癥治療。連續(xù)多次腰穿適量放出血性腦脊液直到CSF轉(zhuǎn)清是臨床上有效的治療方法，可明顯減輕癥狀及減少并發(fā)癥。此外，應給予降顱壓，減輕腦水腫治療如甘露醇、甘油果糖等。 四、腦內(nèi)血腫(Intracerebral hematomas) 腦內(nèi)血腫比較少見，在閉合性顱腦損傷中，發(fā)生率約為0.5％～1.0％。常位于枕部著力時的額、顳對沖傷部位并與腦挫裂傷同時存在，少數(shù)位于著力部位。 （一)發(fā)生機制 腦內(nèi)血腫有兩種類型：淺部血腫多由于挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致，常與硬膜下血腫同時存在，以額極、顳極及其底面多見；深部血腫系腦深部血管破裂所引起，腦表面無明顯挫裂傷，很少見。急性腦內(nèi)血腫在形成初期為血凝塊，形狀多不規(guī)則或與腦挫傷、壞死組織混雜。位于深部、腦干、小腦的血腫多相對規(guī)則，周圍有受壓水腫、壞死組織包繞。 （二)臨床表現(xiàn)與診斷 腦內(nèi)血腫與伴有腦挫裂傷的復合性硬腦膜下血腫的癥狀很相似，而且事實上兩者常同時存在。及時施行CT掃描可以證實腦內(nèi)血腫的存在，表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影（圖68－5－4)。 （三)治療和預后 腦內(nèi)血腫的治療與硬腦膜下血腫相同，多采用骨瓣或骨窗開顱，在清除腦硬膜下血腫和明顯挫裂糜爛的腦組織后，大多數(shù)腦內(nèi)血腫得以顯露，將之一并清除。對少數(shù)腦深部血腫，如顱壓增高顯著，病情進行性加重，也應考慮手術(shù)，根據(jù)具體情況選用開顱血腫清除或鉆孔引流術(shù)。 腦內(nèi)血腫病人的預后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達50%左右。 五、遲發(fā)發(fā)性顱內(nèi)血腫(Delayed traumatic intracranial hematoma) 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后再次CT檢查出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫或者在清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者。發(fā)生率為4％～15％，多見于年齡較大的患者，發(fā)病高峰在腦挫裂傷后3天內(nèi)或其他血腫減壓后。 （一)臨床表現(xiàn)和診斷 急性腦損傷病人入院后或手術(shù)后顱內(nèi)壓再次增高，意識狀態(tài)變差，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，特別是曾有低血壓、腦脊液外引流、強力脫水的患者，提示可能為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。因此對于外傷后患者出現(xiàn)逐漸發(fā)生的顱內(nèi)壓增高和腦受壓的表現(xiàn)或顱內(nèi)血腫清除減壓后再次出現(xiàn)意識惡化時要考慮遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。CT是診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的首選檢查，可以明確血腫的大小、部位及腦組織受壓情況。 （二)治療 手術(shù)治療原則同一般顱內(nèi)血腫，手術(shù)時機的選擇決定于病人的狀態(tài)，如病人意識迅速惡化、神經(jīng)功能缺損加重，血腫迅速增大幕上超過30ml或幕下超過10ml時即應當考慮手術(shù)治療。本病提高救治療效的關鍵在于加強臨床觀察，及時復查CT，及時診斷，迅速清除血腫，并給予合理的術(shù)后處理。 六、腦室內(nèi)出血（Intraventricular hemorrhage) 外傷性腦室內(nèi)出血是指暴力作用于頭部時，腦室壁產(chǎn)生剪切變形，撕破室管膜血管而導致出血或者外傷性腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)引起。前者稱為原發(fā)性腦室出血后者稱為繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。 （一)臨床表現(xiàn)和診斷 患者表現(xiàn)為頭部外傷后出現(xiàn)明顯的頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高，意識不清乃至昏迷外，腦室內(nèi)出血患者可有明顯的中樞性高熱，體溫持續(xù)在40度以上，呼吸急促，出現(xiàn)去腦強直等表現(xiàn)。CT檢查有助于對腦室內(nèi)出血作出明確診斷。CT可見明顯的高密度影填充部分或全部腦室系統(tǒng)。 (二)治療 由于腦室內(nèi)出血常并發(fā)有嚴重的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，其危害性往往大于腦室內(nèi)出血，因此治療時要在處理腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫的同時，行腦室外引流術(shù)，或者直接切開腦室，取出血塊。少量的腦室內(nèi)出血可以自行吸收，多次腰穿放液有助于腦脊液快速轉(zhuǎn)清。當腦室內(nèi)出血量較大時，需行腦室切開或鉆孔引流，引流一般在雙側(cè)額角穿刺，用生理鹽水沖洗排出積血，必要時使用尿激酶溶解血塊，可以減少腦室擴張、腦積水等并發(fā)癥。 第五節(jié) 開放性顱腦損傷 非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷統(tǒng)稱為開放性顱腦損傷（Open craniocerebral injury)。與閉合性顱腦損傷（Closed craniocerebral injury)相比，除損傷原因和機制不同外，診斷和治療也各有特點。 一、非火器性開放性顱腦損傷 （一)致傷原因和機制 致傷物可分為兩類，一類是銳器，如刀、斧、釘?shù)�；另一類為鈍器，如鐵塊、石塊、木棒等。銳器前端尖銳鋒利，容易切過或穿透頭皮、顱骨和腦膜，進入腦組織。傷道較整齊光滑，損傷主要限于局部，對周圍影響很小。鈍器的致傷機制可因致傷物的種類而不同，如鐵棍、樹皮穿入顱內(nèi)，腦損傷情況類似銳器；而石塊等擊中頭部造成的開放傷，其損傷機制則類似閉合性顱腦損傷中的加速傷。 （二)臨床表現(xiàn) 1、創(chuàng)傷的局部表現(xiàn) 開放性顱腦損傷的傷因、暴力大小、性質(zhì)不一，產(chǎn)生的損傷程度與范圍差別懸殊。創(chuàng)傷多位于前額、眼眶部，但也有多發(fā)，傷口整齊或不齊，有頭發(fā)、泥沙或其他污物等混雜，有時可見骨折片。由于頭皮血運豐富，一般出血多。有些開放性顱腦損傷病人的傷口處可見腦脊液和（或)腦組織外溢。 2、意識障礙 銳器所致的顱腦損傷局限，很少或不引起腦震蕩或彌散性損傷，故傷后多無意識障礙。鈍器所致的開放性傷與閉合傷相似，除著力部位有局部顱腦損傷外，也伴有腦的彌散性損害，所以多數(shù)病人傷后立即出現(xiàn)意識障礙。如合并顱內(nèi)血腫，也可以出現(xiàn)有中間清醒期的意識變化過程。 3、腦局灶癥狀 因開放傷的腦局部損傷比較嚴重，故腦局灶癥狀較多見而明顯，如肢體癱瘓、感覺障礙、失語、偏盲等。 4、生命體征改變 銳器所致的局限性開放傷，生命體征多無明顯變化。但如直接傷及腦干、丘腦下部等重要結(jié)構(gòu)，或鈍器引起廣泛腦損傷時，生命體征可明顯改變。另外，頭部開放傷口大量失血者，可出現(xiàn)休克征象。 （三)診斷 開放性顱腦損傷病人頭部有傷口，甚至可見到腦脊液和（或)腦組織外溢，診斷不難。但要了解內(nèi)部損傷情況及有無繼發(fā)血腫、異物存留等，還需依靠輔助檢查。一般攝顱骨正位和側(cè)位X線片，必要時攝切線外片，可以了解顱骨骨折的類型和范圍，顱內(nèi)是否有骨碎片。如有致傷物嵌于顱腔內(nèi)，可根據(jù)其進入的深度和位置，推測可能損傷的結(jié)構(gòu)，作為手術(shù)的參考。CT可以確定腦損傷的部位和范圍及是否繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫或腦腫脹，對存留的骨折片或異物作出精確的定位。 （四)治療 開放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點： 1、首先作創(chuàng)口的止血、包扎、糾正休克 病人入院后有明顯的外出血時，應該采用臨時性止血措施，同時檢查病人周身情況。當病人出現(xiàn)休克前期或休克表現(xiàn)時，最重要的是先采取恢復血壓的有力措施加快輸血輸液，防治休克。 2、插入顱腔的致傷物的處理 對插入顱腔的致傷物，不可貿(mào)然撼動或拔出，以免引起突然的顱內(nèi)大出血。應將病人送至有條件的醫(yī)療單位，在對致傷物可能傷及顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)有所預測并做好充分準備的情況下，才可在術(shù)中將致傷物小心取出。 3、突出腦組織的保護 有時由于創(chuàng)傷和骨折范圍較大，破碎腦組織外溢或腦組織經(jīng)傷口突出較多見。這對緩解急性顱內(nèi)壓增高有利，但同時增加了感染的機會。急救處理時應注意保護突出的腦組織。 4、清創(chuàng)手術(shù) 開放性顱腦損傷應爭取在6～8小時內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)，在無明顯污染并應用抗生素的前提下，早期清創(chuàng)的時限可延長到72小時。術(shù)前應認真分析顱骨X線片和CT片，仔細檢查傷口，充分了解骨折、碎骨片及異物分布、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫等情況。清創(chuàng)由淺入深，逐層進行，徹底清除頭發(fā)、碎骨片等異物，吸出血腫和破碎的腦組織，徹底止血。硬腦膜應嚴密縫合，如有困難，可取自體帽狀腱膜或顳肌筋膜修補。最后縫合頭皮。術(shù)后加強抗感染。 5、如開放傷累及側(cè)腦室，術(shù)中應盡可能清除腦室中的血塊、腦碎屑和異物等。 二、火器性顱腦損傷 火器性顱腦損傷（Missile craniocerebral injury)在戰(zhàn)時常見，平時亦有發(fā)生，戰(zhàn)時僅次于四肢傷，但死亡率居首位。 （一)火器性顱腦損傷的分類： 1、非穿透傷：占火器傷總數(shù)的70％，其包括頭皮軟組織損傷、開放性顱骨骨折，但硬腦膜完整，少數(shù)亦可合并腦挫傷或顱內(nèi)血腫。 2、穿透性：占火器傷總數(shù)的30％左右，有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦組織損傷較嚴重， 常合并血腫，其死亡率在第一次世界大戰(zhàn)初期為49．3～60．6％，第二次世界大戰(zhàn)時降至15％。近年的死亡率仍在10％以上，死亡原因為：①腦部重要區(qū)域損傷；②并發(fā)顱內(nèi)血腫；③合并傷與休克；④顱內(nèi)感染等。據(jù)傷道形狀可分為： （1)盲管傷：彈片或槍彈等射入物，停留在顱腔內(nèi)，一般在射入口或傷道近段常有許多碎骨片，而金屬異物存留的傷道遠端。傷道長短不一，短者1～2cm，長者相當于顱腔的縱徑或橫徑，甚至異物至對側(cè)內(nèi)板折回，形成反跳性傷道。 （2)貫通傷：多系槍彈致傷，有入口和出口，顱內(nèi)可無金屬異物，出口處骨折范圍廣，腦挫傷和血管損傷常較入口處損傷嚴重。碎骨片多留在出口外的頭皮軟組織內(nèi)。腦損傷廣泛而嚴重，是穿透傷中死亡率最高者。 （3)切線傷： 槍彈切線擦過頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽形創(chuàng)傷。金屬異物已飛逸、碎骨片分散于腦淺部，腦損傷區(qū)狹長，腦膨出和癲癇的發(fā)生率較高。 （二)損傷機理和病理 高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后，在腦內(nèi)形成傷道。傷道腦的病理改變?yōu)椋?、原發(fā)傷道區(qū)：指傷道中心區(qū)，內(nèi)含有毀損與液化的腦組織碎塊，出血和血塊。顱骨碎片，頭發(fā)，泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠側(cè)。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內(nèi)或腦室血腫。傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段和遠端。2、其外周為腦挫裂傷區(qū)：是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織瞬時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點狀出血和腦水腫帶。3、位于腦挫裂傷區(qū)周圍為腦震蕩區(qū)。 腦組織在肉眼或一般光學顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現(xiàn)暫時性功能障礙。在腦傷后尚可迅速出現(xiàn)腦血循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙、腦水腫和血腫。并可合并顱內(nèi)感染，引起顱內(nèi)壓增高等，使病理改變復雜化。上述病理改變大致分為急性期，炎癥反應期和并發(fā)癥期三個時期。 （三)臨床表現(xiàn) 1、意識障礙：初期多有昏迷。傷后出現(xiàn)中間清醒或好轉(zhuǎn)期或初期無昏迷，以后出現(xiàn)進行性意識障礙，再轉(zhuǎn)入昏迷者，多有顱內(nèi)血腫可能。類似表現(xiàn)如出現(xiàn)在后期，應考慮腦膿腫。長期昏迷者，多因廣泛腦挫裂傷，腦干傷或長期腦缺氧致繼發(fā)性腦損害。嚴重合并傷、多發(fā)傷、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均可使腦部傷情加重以致昏迷加深。 2、生命體征：重型傷員，多數(shù)傷后立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化。傷及腦干者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉(zhuǎn)緩或細速，脈率不整與血壓下降等中樞衰竭征象。傷后呼吸慢而深，脈搏慢而有力，血壓升高等改變是顱內(nèi)壓增高，腦受壓和腦疝的危象，常示有顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克、衰竭。同時應注意查明有無胸、腹傷、骨折等嚴重合并傷。傷后出現(xiàn)高熱，除丘腦下部損傷外，要警惕顱內(nèi)感染，肺炎和尿路感染等并發(fā)癥。 3、眼部征象：一側(cè)幕上血腫，常出現(xiàn)病側(cè)瞳孔進行性散大。腦干傷時，瞳孔可縮小、擴大或時大時小。顱后凹血腫早期很少瞳孔變化而生命體征變化較明顯。 4、運動、感覺與反射障礙，取決于受傷部位和具體傷情。 5、顱內(nèi)壓增高可由于顱內(nèi)血腫、急性腦水腫和顱內(nèi)感染，晚期主要由于腦膿腫所致。 6、腦膜刺激征：常因顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)壓增高引起，也應注意顱頸部傷的可能。 （四)診斷 要迅速明確顱腦傷性質(zhì)和有無其他部位的合并傷。要強調(diào)頭顱X線檢查：對了解傷道情況，確定顱內(nèi)異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置等很有必要，對指導清創(chuàng)手術(shù)進行也有重要作用。對疑有顱內(nèi)感染者，可進行腰穿和腦脊液檢查。對腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷方法，包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。 （五)治療 1．急救和轉(zhuǎn)送：（1)保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側(cè)俯臥位。（2)迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。（3)防止休克：對休克傷員，應查明原因及時急救處理。（4)緊急處理危及生命的顱內(nèi)血腫。（5)應用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。 2．顱腦清創(chuàng)：顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經(jīng)清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內(nèi)感染的機會，并減少腦疤痕形成與發(fā)生癲癇的機會。 （1)分期處理：按清創(chuàng)處理的時限分：早期、延期和晚期。早期處理（傷后3日內(nèi))，早期徹底清創(chuàng)一般應當在24小時內(nèi)完成，在應用有效抗生素的前提下，腦部清創(chuàng)可推遲到72小時。一般認為傷后3～8小時最易形成創(chuàng)道血腫，故最好在此期內(nèi)給予早期清創(chuàng)。延期處理（傷后4～6)日，創(chuàng)傷尚無明顯感染者，仍適于徹底清創(chuàng)，術(shù)后縫合傷口，已有明顯感染者，應清理傷道并予引流。此時不宜腦內(nèi)清創(chuàng)以免感染擴散，待感染局限后再行二期手術(shù)。晚期處理（7日以上)，創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿，宜于擴大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以后再行二期處理。 （2)清創(chuàng)術(shù)原則與方法：對頭皮軟組織損傷處應切除不整齊與挫爛或者明顯污染部分，適當擴大原傷口，將頭皮下層組織中之頭皮，污物予以清除，止血，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下引流1～2日。頭皮缺損可采用整形方法修復。顱骨處理時需顯露骨折中心部份及其周圍區(qū)，逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴大骨窗血腫清除，同時應檢查硬腦膜有無破損，內(nèi)在有無血腫。以決定是否切開硬腦膜探查。穿透傷時，將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴大顯露，以腦壓板或牽開器擴大傷道，吸除傷道內(nèi)和傷道壁失活的腦組織，血塊及異物，嚴格止血。對過深難以達到的金屬物，不強求在一期清創(chuàng)中摘除，對可達到的金屬異物可直接或用磁性導針吸出。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動。如清創(chuàng)后，腦組織仍然膨出，無腦搏動�？赡芮鍎�(chuàng)尚不徹底，需進一步查明原因處理。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴密縫合硬腦膜。 （3)術(shù)后處理：腦穿通傷清創(chuàng)后，需定時觀察生命體征、意識、瞳孔變化，觀察有無顱內(nèi)繼發(fā)出血、腦脊液漏等。加強脫水、抗感染、抗休克治療。保持呼吸道通暢，吸氧，躁動、高熱時可給鎮(zhèn)靜藥，冬眠治療和物理降溫。康復期可行高壓氧治療對恢復神經(jīng)功能有一定幫助 第六節(jié) 腦損傷的處理 顱腦損傷診治要點： (1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。 (4) 有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。、 昏迷病人的處理七點注意事項： (A) 保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。 (B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。 (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。 (D) 迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。 (E) 需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術(shù)適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。 (F) 保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。 (G) 醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查 （Graph)：客觀的記錄和其它檢查。 顱腦損傷的處理原則 （一)病情觀察 注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。) Glasgow Coma Scale Eyes open: Spontaneously To speech To pain None Best verbal response: Orientated Confused conversation nappropriated words Incomprehensible sounds None Best motor response: Obeys commands Localizes pain Withdraw to pain Abnormal flexion to pain Extension to pain None （二)特殊監(jiān)測 1. CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。 2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O)一般無需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O)提示預后極差。 3. 誘發(fā)電位 （三)腦損傷的分級 1. 按傷情分級： （1)輕型（Ⅰ級)單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘； （2)中型（Ⅱ級)輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變； （3)重型（Ⅲ級)廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。 2. Glasgow昏迷評分法： 輕度： GCS 13—15分； 中度： GCS 8—12分： 重度： GCS 3—7分，其中3—5分為特重度。 （四)急診室處理要求 1. 輕型（Ⅰ級)留院動態(tài)觀察病情。 2. 中型（Ⅱ級)住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shù)準備。 3. 重型（Ⅲ級)住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。 （五)昏迷病人護理與治療 1.保持呼吸道通暢最為重要。2. 頭位與體位：頭高15°，定時翻身。3. 營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。4. 尿潴留保留導尿。5. 促蘇醒治療。 （六)腦水腫治療 1. 脫水。2. 激素治療。3. 過度換氣。 （七)手術(shù)治療 顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療： （1)意識障礙加深，病情漸惡化者； （2)顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O)并呈進行性升高； （3)幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。 手術(shù)方式： 1. 開顱血腫清除術(shù)。 2. 去骨瓣減壓術(shù)。 3. 鉆孔探查術(shù)。 4. 腦室外引流術(shù)。 5. 鉆孔引流術(shù)。 對癥治療： 1． 高熱 2． 躁動 3． 蛛網(wǎng)膜下腔出血 4． 外事性癲癇 5． 消化道出血 6． 尿崩 7． 急性神經(jīng)源性肺水腫 小結(jié) 1．原發(fā)性腦損傷的機制? 2．顱底骨折的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。 3．硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)和治療 4、開放性顱腦損傷的治療原則 第二十三章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴重威脅著人民的健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。有些腦血管疾病，如顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦卒中需要外科手術(shù)治療。 第一節(jié) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)血管突然破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上分外傷性和自發(fā)性兩大類，前者為顱腦外傷引起，后者由某種疾病繼發(fā)。它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。 病因 ① 顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形（動靜脈)破裂，約70％。 其他：較少見 ② 動脈硬化引起動脈破裂。 ③ 顱內(nèi)腫瘤卒中。 ⑤ 血管性過敏反應，動脈炎。 ⑥ 腦膜炎、抗凝治療并發(fā)癥、妊娠、脊髓病變等。 臨床表現(xiàn) ① 出血癥狀 多數(shù)病人有誘因，發(fā)病突然，劇烈頭痛、惡心、嘔吐。半數(shù)以上有不同程度意識障礙，以一過性意識障礙多見。 ② 神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示后交通動脈瘤。 ③ 偏癱 ④ 視力視野障礙 眼底檢查可見玻璃體下片狀出血，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)�？捎衅ぜ耙暼轭^水腫。 ⑤ 癲癇發(fā)作，腦膜刺激征，頸項強直，克(Kernig"s)氏征陽性。 ⑥ 顱內(nèi)血管雜音 診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實，但腰穿可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，一般不作為首選。檢查首選CT，磁共振血管造影（MRI)可為腦血管病變診斷的篩選手段。腦血管造影或DSA，是確診動脈瘤的必須方法。 治療 ① 一般治療：臥床休息、止血、止痛、鎮(zhèn)靜等。 ②病因治療：顱內(nèi)動脈瘤夾閉、腦動脈畸形切除等。 第二節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial Aneurysm) 顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial aneurysm,AN)系顱內(nèi)動脈壁囊性膨出。顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血首要原因。本病好發(fā)于40—60歲中老年人，青少年少見。 病因 動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。有動脈壁先天缺陷和后天退變兩種學說。 一般認為，動脈先天性發(fā)育障礙是動脈瘤產(chǎn)生的基礎。動脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動脈分叉處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在長期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過此缺損向外突出，形成動脈瘤。 許多后天因素，如動脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動脈壁薄弱的部位外突形成動脈瘤。 病理和分類 組織學檢查發(fā)現(xiàn)僅有一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌，彈力纖維斷裂或消失。瘤內(nèi)有炎性細胞浸潤。 按直徑大小分：小于0.5cm屬小型，0.6-1.5cm為一般型，1.6-2.5cm屬大型，大于2.5cm為巨大型。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，占90%；椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤10%。 臨床表現(xiàn) 包括動脈瘤破裂出血癥狀和局灶癥狀 出血癥狀： 中、小型AN未破裂出血可無任何癥狀。一旦破裂即表現(xiàn)為嚴重的SAH，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識改變甚至昏迷。 腦膜刺激征：頸項強直，Kernig 征和Brudzinski 征陽性。約30%的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。 局灶癥狀：取決于動脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。 動眼神經(jīng)麻痹——常見于頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤； 巨大動脈瘤形成局部占位，影響視路——視力視野改變。 Hunt和Hess分級 一級 無癥狀，或輕微頭痛和頸強直。 二級 頭痛較重，頸強直，動眼神經(jīng)等 腦神經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)癥狀。 三級 輕度意識障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。 四級 昏迷、偏癱、早期去大腦強直。 五級 深昏迷、去腦強直、瀕死 診斷 1.頭部CT和3D-CTA： 是診斷SAH的首選方法，其可明確SAH及其程度，提供出血部位的線索。出血急性期， CT診斷SAH陽性率極高，安全、迅速、可靠。出血1周后， CT不易診斷。腰穿可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故不再作為確診SAH的首選。3D-CTA是一種新的無創(chuàng)性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋CT快速掃描和成象，從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關系。 2.頭部MRI和MRA： 對SAH檢出率與CT檢查一樣。對后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動脈瘤中破裂瘤體等， MRI 優(yōu)于CT。 MRA對腦動脈瘤的檢出率達81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動脈瘤的篩選方法。 3.腦血管造影： 是診斷動脈瘤的金標準，可了解動脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小。血管數(shù)字減影技術(shù)（DSA)使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應用。一般應做四血管造影，以免遺漏多發(fā)性動脈瘤或伴發(fā)的AVM。 治療 顱內(nèi)動脈瘤應手術(shù)治療。采取保守治療約70%病人會死于動脈瘤再出血。顯微手術(shù)使動脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2%以下。 1.手術(shù)實際選擇 病情一二級病人，應盡早造影，爭取在一周內(nèi)手術(shù)據(jù)。 病情屬三級及三級以上，提示出血嚴重，可能有腦血管痙攣和腦積水， 此時手術(shù)危險性較大，待數(shù)日后病情好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)。 2.手術(shù)方法 首選開顱夾閉動脈瘤。 3.介入方法 臨床不適宜手術(shù)，可選氣囊或彈簧圈介入治療。 4.圍手術(shù)期治療 病人應絕對臥床休息，盡量減少刺激�？山o予鈣離子拮抗劑等擴血管治療。 第三節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常，可分為五種類型：動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張、靜脈畸形、靜脈曲張。 一、 顱內(nèi)動靜脈畸形 腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation,AVM)是一團發(fā)育異常的腦血管,由于胚胎發(fā)育異常引起腦動脈和靜脈直接溝通或毛細血管結(jié)構(gòu)缺如所致。畸形血管團由彎曲擴張的供血動脈和引流靜脈組成,內(nèi)有腦組織,周圍腦組織因缺血而萎縮,膠質(zhì)增生,或伴陳舊性出血.大腦為好發(fā)部位,典型病變呈楔形,基底在皮質(zhì),尖端達側(cè)腦室。小的直徑不及1cm，大的直徑可達10cm。 臨床表現(xiàn) 出血 畸形血管破裂致腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識改變甚至昏迷。 抽搐 發(fā)作可為局限性或全身性，前者有定位意義。與腦缺血、周圍膠質(zhì)增生、含鐵血黃素刺激大腦皮層有關。一半以上發(fā)生在30歲以前。 頭痛 一半病人有頭痛史，與供血動脈、引流靜脈或竇的擴張， AVM出血，腦積水和顱內(nèi)壓增高有關。 神經(jīng)功能缺損 幕上病變有精神異常、偏癱、失語，幕下有眩暈、復視、眼震、共濟失調(diào)。與腦盜血引起的腦缺血和AVM出血形成血腫壓迫有關。 診斷 頭部C T 為大腦半球中線結(jié)構(gòu)無移位的混雜密度區(qū)。合并出血時為高密度區(qū)。 MRI 畸形血管在T1、 T2加權(quán)像上均為無信號暗區(qū)（流空現(xiàn)象)，系病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)。 DSA 為確診手段，了解畸形血管團的大小、范圍、供血動脈、引流靜脈、血流速度及盜血現(xiàn)象。 腦電圖檢查 可出現(xiàn)慢波和棘波。 治療 手術(shù)切除 是治療顱內(nèi)AVM的最根本方法，不僅能切除病變防止再出血，而且可消除盜血現(xiàn)象改善腦血流。病變位于手術(shù)可切除部位均應手術(shù)。合并血腫出現(xiàn)腦疝者應急診開顱清除血腫，二期手術(shù)切除病灶。 介入治療 為一種手術(shù)的輔助治療或單獨的治療手段，將人工栓子經(jīng)超選擇微導管注入到供血動脈的終末處，阻斷AVM的供血。功能區(qū)或深部的AVM單純手術(shù)難以全切，巨大AVM或高血流量AVM一期手術(shù)可發(fā)生正常灌注壓突破，術(shù)前栓塞減少術(shù)中危險性。 立體定向放射外科治療 對于位于腦深部重要功能區(qū)，不宜手術(shù)者，直徑<3cm或手術(shù)后或介入神經(jīng)放射治療后殘存的AVM可行X-刀或r-刀治療,使畸形血管內(nèi)皮緩慢增生,管壁增厚,血栓形成閉塞。 二、 脊髓血管畸形 少見，有脊髓受壓和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢。ＭＲＩ檢查有一定價值，確診需脊髓血管造影。治療以手術(shù)為主，亦可介入治療。 第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥 又稱煙霧病(moyamoya disease) 顱底頸內(nèi)動脈段狹窄和閉塞，基底節(jié)部異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀，故名。 病因 病理 腦底動脈環(huán)主干狹窄和閉塞，代償形成豐富的顱底側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)異常網(wǎng)狀血管。 臨床表現(xiàn) ①腦缺血： �、谀X出血： 診斷 腦血管造影可確診，特點是顱底頸內(nèi)動脈段狹窄和閉塞，基底節(jié)部異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀。CT和MRI也可提示診斷。 治療 尚無特殊治療方法。對缺血用擴血管藥；對出血形成血腫手術(shù)清除；單純腦室內(nèi)出血可行外引流。 第五節(jié) 頸動脈海綿竇瘺 頸動脈海綿竇瘺多因有外傷、硬腦膜動靜脈畸形和或海綿竇動脈瘤引起。 臨床表現(xiàn) ①顱內(nèi)血管雜音； ② 突眼，結(jié)膜充血水腫； ③ 眼球搏動； ④ 眼球運動障礙（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹)； ⑤ 三叉神經(jīng)損傷 ⑥ 眼底征象。 診斷 腦血管造影可確診，應注意與眶內(nèi)、鞍旁腫瘤及海綿竇動脈瘤鑒別。 治療 ① 介入神經(jīng)放射治療； ② 頸內(nèi)動脈栓塞術(shù)（放風箏法)。 第六節(jié) 腦卒中的外科治療 一、 缺血性腦卒中的外科治療 腦的供應動脈狹窄或閉塞引起缺血性卒中，嚴重者可致死。缺血性卒中發(fā)病率高于出血性卒中。 臨床表現(xiàn) ① 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)，可反復發(fā)作，自行緩解，不留后遺癥，腦內(nèi)無明顯梗死灶。 ② 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversible ischemic neurologic deficit, RIND)，留有小梗死灶，大部分可逆； ③完全性卒中(complete stroke, CS)，明顯梗死灶，常有意識障礙，神經(jīng)障礙長期不能恢復。 診斷 腦血管造影、ＣＴ、ＭＲＩ、經(jīng)顱多普勒、腦血流量測定。 外科治療 ①頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)； ②顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。對預防TIA發(fā)作效果較好。 二、 出血性腦卒中的外科治療 多發(fā)于50歲以上有高血壓動脈硬化癥的老年人中，男多于女，是高血壓死亡的主要原因。出血主要是由于粟粒狀微動脈瘤破裂引起，位于內(nèi)囊和基底節(jié)位置。血腫可穿破腦組織而進入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 診斷 有高血壓史，突然意識障礙和偏癱，ＣＴ可明確診斷。 臨床分三級： I級：輕型，病人意識尚清或只有淺昏迷，有輕偏癱； II級：中型，病人昏迷，有完全性偏癱，但兩瞳尚等或僅有輕度不等； III級：重型，病人深昏迷，有完全性偏癱及去腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。 外科治療 目的在于清除血腫，解除腦疝，可降低死亡率和致殘率。年齡過大，有系統(tǒng)性疾病，如心、肺、肝、腎等嚴重疾病時．亦不宜作手術(shù)治療。 小結(jié) 1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因? 2、顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療? 3、顱內(nèi)動靜脈畸形臨床表現(xiàn)和治療方法 4、簡述腦卒中的外科治療原則.
第二十二章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤 第一節(jié) 顱 內(nèi) 腫 瘤 概述 顱內(nèi)腫瘤(Intracranial Tumors)為神經(jīng)外科常見病，分原發(fā)和繼發(fā)二類， 原發(fā) 腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。年發(fā)病率7.8-12.5/10萬人。男性略多于女性，幕上多于幕下。 繼發(fā) 其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)，以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，主要經(jīng)血流到顱內(nèi)。 顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-50歲年齡組。 小兒——后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓母細胞瘤、顱咽管瘤。 成人——膠質(zhì)細胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤 老人——膠質(zhì)細胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤 病因 病因不明。腫瘤分子生物學研究表明，癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關。遺傳、環(huán)境、物理、化學和生物等因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。 分類 根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位、組織來源、形態(tài)學特點和生物學特性分類：（參照1992年WHO分類和1998年北京神經(jīng)外科研究所分類) 2. 腦膜的腫瘤：腦膜瘤、腦膜肉瘤 3. 神經(jīng)鞘細胞腫瘤：聽神經(jīng)鞘瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤 4. 垂體前葉腫瘤：垂體腺瘤 5. 先天性腫瘤：顱咽管瘤、畸胎瘤 6. 血管性腫瘤：血管網(wǎng)狀細胞瘤 7. 轉(zhuǎn)移性腫瘤 8. 鄰近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤 9. 未分類的腫瘤 發(fā)病部位 大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機會最多。不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同： 星形細胞瘤、膠質(zhì)細胞瘤——大腦半球的皮層下 室管膜瘤——腦室壁 髓母細胞瘤——小腦引部 腦膜瘤——與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇旁和大腦凸面 神經(jīng)鞘瘤——橋腦小腦角 垂體腺瘤——鞍區(qū) 臨床表現(xiàn) 主要包括顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀與體征 （一)顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征 1. 頭痛：隨病情漸進性加劇，幼兒、老人頭痛發(fā)現(xiàn)較晚 2. 嘔吐：噴射性 3. 視乳頭水腫：幕上腫瘤出現(xiàn)晚，幕下腫瘤出現(xiàn)早。 4. 其他：頭暈、視力減退、復視、意識改變、大小便失禁等。 （二)局灶性癥狀與體征 一類是早期的刺激癥狀如癲癇、疼痛、抽搐；一類是晚期的正常神經(jīng)組織擠壓和破壞而導致功能喪失如偏癱、失語、感覺障礙，首發(fā)癥狀有定位意義。 最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破壞性上運動神經(jīng)元癱瘓、中央后回對側(cè)半身感覺異常 不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點： 1. 大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn) 最多見膠質(zhì)瘤，其次是腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤。常見癥狀：①精神癥狀：額葉腫瘤；②癲癇發(fā)作：額葉、顳葉、頂葉腫瘤常見；③感覺障礙：為頂葉腫瘤常見癥狀；④運動障礙；⑤失語癥；⑥視野損害。 2. 鞍區(qū)腫瘤：①視力視野改變；②眼底視乳頭萎縮；③內(nèi)分泌功能紊亂。 3. 松果體區(qū)腫瘤：顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早，雙眼上視困難，兒童性早熟。 4. 后顱窩腫瘤：①小腦半球腫瘤：肢體共濟障礙，爆破性語言，眼球震顫；②小腦蚓部腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)，行走不能。③橋小腦角腫瘤：眩暈、耳鳴、進行性聽力下降、Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)麻痹，后期Ⅸ�、蠼M顱神經(jīng)麻痹。 各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點 1. 星形細胞瘤（astrocytoma)：是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤40%，多見大腦半球，中青年多見，因界限不清，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復發(fā)，應輔以防化療，5年生存率30%。 2. 少突膠質(zhì)瘤：占膠質(zhì)瘤的7%，多見于大腦半球白質(zhì)，生長慢，瘤內(nèi)有鈣化。 3. 室管膜瘤：占膠質(zhì)瘤的12%，好發(fā)兒童、青年，多見于側(cè)腦室、四腦室、三腦室。 4. 髓母細胞瘤：高度惡性，好發(fā)2~10歲兒童，長于小腦蚓部突入四腦室。 5. 多形性膠質(zhì)母細胞瘤：占膠質(zhì)瘤的20%，大腦半球額頂顳葉多見。 （二)腦膜瘤（meningioma) 發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%，多良性，病程長，女性與男性之比為2:3，發(fā)病高峰30-50歲，多見于矢狀竇旁和大腦凸面。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血多，手術(shù)多可切盡，預后好。＜3cm可行X刀γ刀治療。 （三)垂體腺瘤 （pituitary adenoma) 是最多見的鞍區(qū)腫瘤，來源于垂體前葉的良性腫瘤，腫瘤直徑＜1cm為微腺瘤，＞1cm為大腺瘤，＞3cm為巨腺瘤，癥狀包括內(nèi)分泌功能紊亂、視力視野改變和顱內(nèi)壓增高。 不同垂體腺瘤內(nèi)分泌功能紊亂的特點： 泌乳素腺瘤（PRL瘤)因PRL分泌過多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退 生長激素腺瘤（GH瘤)巨人癥和肢端肥大癥 促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤)因ACTH分泌過多，出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退 視力視野改變： 視神經(jīng)和視交叉——視力視野損害（雙顳側(cè)偏盲)和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮 分類 既往按腫瘤細胞染色特性——嫌色性、嗜酸性、嗜堿性 目前為細胞分泌功能分類法 如腫瘤直徑 <1cm，限于鞍內(nèi)生長稱微腺瘤，確診靠CT或MRI及血清激素水平測定，腫瘤直徑 >1cm，突破鞍膈為大腺瘤，>3cm 為巨腺瘤。 治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱，術(shù)后有殘留應放療 。伽瑪?shù)吨委熚⑾倭�。嗅隱亭可用于泌乳素腺瘤的治療，可使腫瘤減小和減低泌乳素水平。 （四)聽神經(jīng)鞘瘤（acoustic neuroma) 位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。 臨床表現(xiàn)： 患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，面神經(jīng)（周圍性面癱)及后組腦神經(jīng)受累癥狀。 同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)肢體共濟失調(diào)。顱內(nèi)壓增高癥狀。 治療以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。 直徑<3cm可行伽瑪?shù)吨委煛?/p> （五)顱咽管瘤 先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的5%，多見于兒童、少年，男性多于女性，大多位于鞍上，腫瘤多為囊性，表現(xiàn)為視力障礙，視野缺損，尿崩、肥胖、發(fā)育遲緩。 約占顱內(nèi)腫瘤的1.3~2.4%，多發(fā)小腦半球，偶見腦干，以20~40歲成人為多，男多于女，有家族遺傳傾向。有時顱外視網(wǎng)膜血管瘤，肝腎血管瘤伴發(fā)。腫瘤多為囊性，囊內(nèi)有血管豐富的壁結(jié)節(jié)。 顱內(nèi)腫瘤的診斷 顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查 CT：應用最廣泛，無損傷，依靠直接和間接征象來判斷。 直接征象——腫瘤組織形成的異常密度 間接征象——腦室或腦池的變形移位 增強掃描——靜脈注射造影劑提高組織的密度對比 MRI：分辨率優(yōu)于CT，無創(chuàng)、無輻射、無偽影、三維成像 顱X線平片: 垂體腺瘤——蝶鞍擴大 顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化 聽神經(jīng)瘤——內(nèi)聽道擴大 顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷 腦膿腫 原發(fā)灶、發(fā)熱、腦膜刺激征、WBC升高,CT膿腫壁環(huán)狀強化 腦結(jié)核瘤 CT平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及周壁可見點狀、片狀、及環(huán)狀鈣化 顱內(nèi)腫瘤的治療原則： 1. 降低顱內(nèi)壓治療 ①脫水治療；②腦脊液外引流；③綜合治療。 2. 手術(shù)治療 ①腫瘤切除術(shù)；②內(nèi)減壓術(shù)；③外減壓術(shù)；④腦脊液分流術(shù)。 3. 放射治療及放射外科 ①內(nèi)照射法；②外照射法；③等中心離子照射法。 4. 化學治療 5. 基因藥物治療 治療 綜合治療: 手術(shù) 、放射 、化療 、基因。 降低顱內(nèi)壓 降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤，其他方法有： 脫水治療 CSF外引流 亞低溫、激素、體位、呼吸道通暢 手術(shù)治療 是治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法，包括: 腫瘤切除：保留正常腦組織、盡可能多切除腫瘤 內(nèi)減壓術(shù) 外減壓術(shù) CSF分流術(shù) 放射治療 手術(shù)后 腫瘤位于重要功能區(qū)不能手術(shù) 病人全身情況差 對放射線敏感的顱內(nèi)腫瘤 目的抑制腫瘤生長、延緩復發(fā)、延長生命 治療方法 內(nèi)照射法：放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi) 外照射法：顱外遠距離照射，包括X線機、60鈷、伽瑪?shù)叮╮-knife)、等中心直線加速器（ X –刀) 化療——為輔助治療方法對一些腫瘤有效 基因藥物治療——處于實驗研究階段 第二節(jié) 椎管內(nèi)腫瘤 椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)病率0.9-2.5/10萬不等；發(fā)生于胸段最多，約占半數(shù)，頸段占1/4，其余腰骶段。硬脊膜外腫瘤約占椎管腫瘤的25%，髓外硬膜下腫瘤約占65-70%，髓內(nèi)腫瘤占5-10%。 臨床表現(xiàn) 1. 刺激期：神經(jīng)根癥狀，“夜間痛”或“平臥痛”為其特征性表現(xiàn)。 2. 脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合征（Brown-Sequard"s syndrome)表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓及觸覺深感覺的減退，對側(cè)病變平面2-3個節(jié)段以下的痛溫覺喪失。 3. 脊髓癱瘓期：最終完全癱瘓。 診斷 腰穿、X線平片、脊髓造影是椎管腫瘤診斷的重要手段，CT增強掃描可清楚顯示腫瘤，MRI三維成像是目前最有價值的診斷方法。 治療 手術(shù)切除椎管腫瘤是目前唯一有效的治療。 小結(jié) 1、顱內(nèi)腫瘤常見腫瘤及其好發(fā)病部位 2、垂體腫瘤臨床表現(xiàn)和治療方法 3、椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷 | 10分鐘 多媒體幻燈、彩圖、講授 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 (20分鐘) 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 15分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 5分鐘 8分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 12分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 15分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 15分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 10分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 15分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 5分鐘 5分鐘 多媒體幻燈 5分鐘 多媒體幻燈 5分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 5分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 5分鐘 30分鐘 多媒體幻燈 多媒體幻燈 多媒體幻燈 15分鐘 5分鐘 |
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| 1 詳細闡述顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),顱內(nèi)壓增高的原因、顱內(nèi)壓的病理生理、臨床表現(xiàn)；顱內(nèi)壓增高的診斷和處理原則。
2．詳細闡述腦疝解剖、臨床表現(xiàn)，腦疝治療原則. | ||
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復習思考題 或 作 業(yè) 題 | 1、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)? 2、顱內(nèi)壓增高的原因有哪些? 3、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)和治療方法 4、腦疝解剖、腦疝類型 5、簡述小腦幕裂孔疝的臨床表現(xiàn) 6、簡述腦疝治療原則. | ||
| 教 學 效 果 與 分 析 | 1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學生的注意力，提高學生興趣，加深印象。 3．時間分配合理，按時完成教學任務，無拖堂。 4．多媒體教學具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點，教學效果良好。 |
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| 1 1、熟悉顱骨骨折、特別是顱底骨折的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。 2、掌握原發(fā)性腦損傷的機制、臨床表現(xiàn)和診斷、處理原則。 3、熟悉顱內(nèi)血腫、開放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 4、了解頭皮損傷的臨床表現(xiàn)、診斷原則 [自學內(nèi)容] | ||
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復習思考題 或 作 業(yè) 題 | 1．原發(fā)性腦損傷的機制? 2．顱底骨折的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。 3．硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)和治療 4、開放性顱腦損傷的治療原則 | ||
| 教 學 效 果 與 分 析 | 1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學生的注意力，提高學生興趣，加深印象。 3．時間分配合理，按時完成教學任務，無拖堂。 4．多媒體教學具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點，教學效果良好。 |
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| 1.了解自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和監(jiān)別診斷、處理原則。 2.了解脊髓血管畸形、腦底異常 血管網(wǎng)癥臨床表現(xiàn)和治療原則 3.了解腦卒中的外科治療 4、熟悉顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形（顱內(nèi)動靜脈畸形)、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 . | ||
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復習思考題 或 作 業(yè) 題 | 1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因? 2、顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療? 3、顱內(nèi)動靜脈畸形臨床表現(xiàn)和治療方法 4、簡述腦卒中的外科治療原則. | ||
| 教 學 效 果 與 分 析 | 1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學生的注意力，提高學生興趣，加深印象。 3．時間分配合理，按時完成教學任務，無拖堂。 4．多媒體教學具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點，教學效果良好。 |
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| 1.了解顱內(nèi)、椎管內(nèi)腫瘤的分類、診斷和監(jiān)別診斷、治療原則。 2.熟悉顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點。 3.熟悉椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷
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復習思考題 或 作 業(yè) 題 | 1、顱內(nèi)腫瘤常見腫瘤及其好發(fā)病部位? 2、垂體腫瘤臨床表現(xiàn)和治療方法 3、椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷 | ||
| 教 學 效 果 與 分 析 | 1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學生的注意力，提高學生興趣，加深印象。 3．時間分配合理，按時完成教學任務，無拖堂。 4．多媒體教學具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點，教學效果良好。 |
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教學內(nèi)容、步驟及時間分配：.gif)
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小 結(jié)