傷寒雜病:皮膚病經(jīng)驗匯總

經(jīng)方皮膚科應(yīng)用
傷寒經(jīng)方組方嚴謹，療效卓著，為歷代醫(yī)家所推崇。作者在臨床中，研習(xí)《傷寒論》，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，每收奇效。今舉數(shù)例，供同道參考，兼談個人研習(xí)心得。
　　一、熟記經(jīng)典遵經(jīng)旨
　　使用經(jīng)方，必須熟記各條經(jīng)典原文，深刻體會其義，見是證用是方。方與證，前賢劉渡舟氏認為“乃是《傷寒論》的核心，也是打開大門的一把鑰匙”。經(jīng)方大師胡熙恕氏亦認為“方證是辨證論治的尖端”。故臨證用經(jīng)方必須學(xué)會抓方證，方證即是規(guī)矩，是定法，不可違背。
　　案一：馬×，男，60歲，2005年7月9日初診。全身泛發(fā)紅色風(fēng)團伴瘙癢3天。來診前在外院以西藥抗過敏治療未效�，F(xiàn)見軀干、四肢泛發(fā)紅色風(fēng)團，瘙癢甚，口干、煩躁、無汗、惡寒、無發(fā)熱，二便可。舌質(zhì)偏暗，舌根部苔白厚微膩，脈浮稍數(shù)。診為急性蕁麻疹，處方如下：1.大青龍湯：麻黃8g，桂枝7g，杏仁8g，大棗10g，生石膏45g，炙甘草5g，生姜2片。1劑，水煎溫服，囑服后忌吹風(fēng)扇、空調(diào)，宜在家休息以候，稍稍發(fā)汗。2.桂枝加葛根湯加石膏：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大棗10g，生姜2片，葛根15g，生石膏40g。1劑。囑次日水煎溫服。將息如前。
　　二診：風(fēng)團瘙癢明顯減輕，惡寒消失、心煩已除，口干多飲，小便少，不甚通暢，舌暗，舌前部無苔，根部黃厚而剝，脈浮細稍數(shù)。處方以五苓散合豬苓湯加味：豬苓10g，茯苓12g，澤瀉15g，白術(shù)10g，桂枝10g，滑石15g，阿膠7g（烊化)，苡仁30g，荊芥10g，白蒺藜15g，炙甘草5g。3劑，水煎服。
　　三診：風(fēng)團已不再起，瘙癢消失，僅夜間輕癢，口干明顯好轉(zhuǎn)，小便通暢。舌暗苔少，脈浮細略弦。繼以桂枝加葛根湯3劑鞏固而愈。
　　《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉    ，此為逆也�！贝税富颊唠m主訴身起風(fēng)團瘙癢，但主證是無汗、惡寒、煩躁、脈浮，當(dāng)屬大青龍湯方證，故用之；若汗出惡風(fēng)，脈不浮而微弱，大青龍湯切莫沾唇，“服之則厥逆”，此即規(guī)矩。至于為何僅服一劑大青龍湯即改桂枝加葛根湯？亦是遵其煎服之法：“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也�！弊髡哳A(yù)料1劑即能發(fā)汗出，患者年已六旬，不可再劑，必以桂枝湯類方繼之。此亦是定法，不可違背。二診時，口干，多飲，小便不利，脈浮，五苓散證自不待言。
　　案二：呂×，男，21歲，2005年3月17日初診。發(fā)熱3天，丘疹、水皰2天。曾在外院診為感冒以打針吃藥治之，發(fā)熱稍減，但水皰漸出。現(xiàn)見頭面、軀干、四肢散發(fā)較多丘疹、水皰，部分結(jié)痂。發(fā)熱，測體溫38.4℃，時惡寒，汗出，甚感乏力，至意識模糊，有搖搖欲墜感。無食欲，兩日未進食，大便兩日未解，小便黃，口干多飲，后頸部酸痛。舌稍紅苔白厚，脈細弦數(shù)。診斷：水痘。處方：小柴胡湯加味（考慮病情重，故急予中藥顆粒劑免煎，現(xiàn)折算為飲片劑量)：
　　柴胡18g，法夏12g，黨參10g，黃芩10g，大棗10g，炙甘草6g，生姜3g，葛根20g，生石膏60g，桔梗6g，板蘭根15g。1劑。囑立即開水沖服。
　　當(dāng)日下午二診�；颊咦愿芯�神好轉(zhuǎn)，未感發(fā)熱，但測體溫38.3℃，無惡寒，乏力感減輕，且知饑索食，意識模糊感消失。仍口干，舌稍紅苔白厚，脈弦細稍數(shù)。繼予前方改成水煎劑（去板藍根，改生石膏30g、柴胡15g)。1劑，囑患者當(dāng)晚水煎服。次日三診，精神佳，發(fā)熱已退，測體溫36.5℃，乏力消失，納可，大便已暢，無惡寒、汗出，稍口干，皮疹部分好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮疹。繼予前方（改柴胡12g、生石膏25g，去葛根，加茯苓15g、蒼術(shù)12g)3劑而愈。
　　此案實為太陽、少陽、陽明三陽合病�！叭�陽合病，治在少陽”，本于《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之�！贝艘嗍嵌ǚǎ�不宜違背。少陽病禁汗、吐、下，獨以小柴胡湯和之，故小柴胡湯又別名“三禁湯”，即緣于此。此案診斷為水痘，現(xiàn)今不少中醫(yī)一遇感冒、水痘等病毒感染之發(fā)熱，靜滴少不了雙黃連、清開靈，開方即是板藍根、大青葉、蒲公英等苦寒清熱、抗病毒，完全失卻中醫(yī)辨證論治之精髓，其結(jié)果必然導(dǎo)致中醫(yī)藥治療無效而求助于西醫(yī)西藥。
　　二、癥情萬變重病機
　　將經(jīng)方移治于皮膚疾患而收效，關(guān)鍵在于準確的辨證論治。辨證的過程是將外在的各種癥狀收集后進行中醫(yī)的思辨，歸納出其內(nèi)在的病機――證。中醫(yī)能夠“同病異治”、“異病同治”，其根本原因在于，一方面，相同的癥狀而內(nèi)在病機可能完全不同；另一方面，不同的癥狀可能反映出內(nèi)在的病機卻是一致的。這需要臨床醫(yī)生既要熟悉經(jīng)方之方證，達到熟爛于胸，脫口而出；又要學(xué)會匠心獨運，獨具慧眼，于繁雜癥狀表象中把握其內(nèi)在真正的病機，真正掌握“同病異治”、“異病同治”之妙。
　　案三：胡×，女性50歲，2005年1月14日初診。面、頸部及四肢紅斑瘙癢反復(fù)2年，口干，二便可。舌暗紅，苔薄脈細，余予溫清飲加首烏、白蒺藜、夜交藤、烏蛇，3劑。外搽羌月軟膏，藥后不應(yīng)。再細詢問癥狀，知其面潮紅烘熱感，心煩，長期夜寐差。癥舌脈相參，知此乃黃連阿膠湯證也！故處方：黃連9g，黃芩7g，赤芍10g，阿膠10g（烊化)，雞子黃1枚，3劑。藥后面部紅斑明顯消退，瘙癢消失，當(dāng)晚睡眠非常好。遂繼服前方5劑，藥后皮疹瘙癢全消，諸癥愈。
　　《傷寒論》少陰病篇303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之�！笨芍�黃連阿膠湯為治療邪入少陰，灼傷陰血，邪熱擾心，而致之心煩失眠。但對于此案中長期紅斑瘙癢性皮病是否亦有效？關(guān)鍵在于仔細診察其內(nèi)在病機是否一致。黃連阿膠湯反映的病機關(guān)鍵是機體內(nèi)的陰血耗傷，心火亢盛。那么外在的癥候表現(xiàn)呢？既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無以濡潤的枯燥、瘙癢、紅斑。所以雖然表象癥候不同，而內(nèi)在病機一致，故能收效。日本漢方家大冢敬節(jié)氏在其《漢方治療實際》中道：“本方目標(biāo)：發(fā)疹主要見于顏面，隆起程度低而不甚顯著。用指撫摸，有些粗糙，略帶赤色且干燥，很少作癢，有糠狀皮屑脫落，風(fēng)吹或日照曬則惡化者�！奔创朔綉�(yīng)用于皮病中之經(jīng)驗總結(jié)。
　　案四：楊×，女性，51歲，2005年5月13日初診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)病史13年。一直在風(fēng)濕科、內(nèi)科經(jīng)中西醫(yī)診治，現(xiàn)服強的松10mg/日。四肢關(guān)節(jié)痛、頸、背痛不能緩解已2年余。現(xiàn)雙肘、腕、指關(guān)節(jié)及雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛、頸、背痛。稍怕冷，納可，口稍干不欲飲，飲則喜溫，小便少。舌暗紅苔白，脈沉細。余予處方柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黃芩10g，甘草5g，花粉15g，牡蠣20g（先煎)，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎4g，茯苓15g，白術(shù)10g，澤瀉10g，葛根12g。7劑。患者服后感覺效果好，諸癥減，又自購藥服12劑。
　　二診，藥后明顯好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)及頸背痛基本消失，不覺怕冷，精神較佳，舌暗紅苔中黃脈細。前方加生石膏20g。7劑。
　　三診、四診，繼服前方。
　　五診，2005年7月15日。關(guān)節(jié)痛全消，無其它不適，精神佳。遂改強的松為5mg/日。前方繼服，現(xiàn)仍在觀察中。
　　按：柴胡桂枝干姜湯見《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”為治熱郁少陽，樞機不利，又兼水飲內(nèi)伏之病變。劉渡舟氏謂方證當(dāng)屬“既有少陽熱象，又見太陰脾寒，即少陽病兼陰證機轉(zhuǎn)者”，此說甚為恰切，便于指導(dǎo)臨床使用。胡熙恕氏以此方合當(dāng)歸芍藥散治療SLE屬血虛水盛、邪郁少陽證者多有效。余臨床觀察SLE經(jīng)西藥激素控制穩(wěn)定后�，F(xiàn)本方證，依證用藥確有效驗。
　　三、無效總是辨未精
　　中醫(yī)診病，望聞問切，四診合參，缺一不可。臨床須詳細診察，細心收集中醫(yī)癥候，稍不慎，就有可能導(dǎo)致辨證一環(huán)有誤，接連導(dǎo)致方藥一環(huán)錯誤，最終導(dǎo)致臨床無效。
　　案五：余×，女性，23歲。2004年12月27日初診，皮膚紅色斑丘疹、丘皰疹伴瘙癢反復(fù)1年，加重泛發(fā)全身半月。外院診斷為濕疹，以中西藥多次治療未效。余初予溫清飲加荊芥、連翹、苡仁，3劑不應(yīng)。二診改用朱仁康氏烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減，4劑，并配合抗過敏西藥，仍未取效。患者遂轉(zhuǎn)他醫(yī)求治。給予西藥數(shù)種抗過敏及清熱解毒、利濕之中藥，亦未得效，且皮疹瘙癢更甚。四診時再來余處求治。余細心診察，詳加詢問，見全身泛發(fā)紅斑、丘疹、丘皰疹，瘙癢劇烈，伴刺痛。四肢皮疹尤甚，伴腫脹，捫之熱，略有滲液。自感微惡風(fēng)，稍汗出，口干多飲，飲不解渴，身重乏力，心煩，夜寐不寧，納差，二便尚可，月經(jīng)到期未至，稍有腹脹，舌淡，苔白微膩，脈浮細稍數(shù)。至此，余恍然醒悟：此五苓散方證也！遂書五苓散與豬苓湯合方：豬苓12g，茯苓30g，澤瀉12g，蒼術(shù)12g，桂枝10g，苡仁20g，滑石15g，阿膠9g（烊化)，益母草15g，香附6g。2劑。外用消炎止癢洗劑（本院自制藥)外洗，不再用任何西藥。2日后復(fù)診，皮膚瘙癢刺痛及四肢腫脹均見好轉(zhuǎn)，口干渴飲明顯減輕。遂守前方加減調(diào)治半月而愈。
　　此案初診、二診均未詳察，導(dǎo)致辨證不準。溫清飲（四物湯合黃連解毒湯)適用于里熱盛而兼血虛；烏蛇驅(qū)風(fēng)湯適用于風(fēng)熱盛于表而漸入于里。而此案實表熱而夾里飲之證�！秱�寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”第72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”其癥微冷、汗出、飲不解渴、心煩、寐不安、脈浮數(shù)等皆辨證眼目（雖無明顯小便不利，但五苓散證已彰顯)。故中醫(yī)臨證，若藥不中鵠，必是辨證未精詳，方證未對應(yīng)，須重新詳加診察，尤其注意問診。本案正是問及“煩渴多飲，飲不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方證。若不細問，不善于問，很多提示方證的重要信息就會被漏掉，導(dǎo)致處方用藥無效。同時，從此案中也可見使用經(jīng)方之意趣盎然的一面――辨出方證即是治療。昔日本漢方家矢數(shù)道明氏迷醉于漢方的診斷即是治療，是善用漢方也！
一、     帶狀皰疹發(fā)熱以桂枝加葛根湯、芍藥甘草湯治愈案：
胡xx，女性，50歲，初診05年7月12日。以發(fā)熱、右腰腹部帶狀成簇丘疹、水皰疼痛1天來診。昨日出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，并見右腰腹部起帶狀成簇丘疹、水皰，疼痛。今日上癥加重，遂來就診�，F(xiàn)發(fā)熱，T38.2℃，伴頭痛、頸背痛，右腰腹起水皰疼痛，頭汗出，口不干，欲嘔，稍咽痛，胃納減，二便可。舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈浮細。既往有糖尿病、高血壓病史，一直服用降糖、降壓藥物，控制尚可。此太陽中風(fēng)，表郁不解，故發(fā)寒熱、汗出；又邪郁肝經(jīng)，不得宣瀉，故肝經(jīng)循行處水皰疼痛而作。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服，覆被以候微汗出。次予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：白芍30g，甘草10g，全瓜蔞30g，紅花7g，桔梗15g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷。
二診05年7月13日。訴昨晚7時許服藥，10時體溫即降，T37.3℃。今晨體溫即復(fù)正常。惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消失，精神轉(zhuǎn)佳，右腰腹部水皰疼痛減輕，口不干，二便可，舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈細。繼以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，3劑。
后未再復(fù)診。10月份患者帶其女前來看痤瘡，問及此事，訴服前藥3劑已愈，遂未再復(fù)診。
二、頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛以芍藥甘草湯、四逆湯、當(dāng)歸芍藥散、吳茱萸生姜湯治愈案：
陸xx，男，70歲，當(dāng)年抗美援朝老兵。因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日來診。有高血壓、肺心病史。2月前因肺心病發(fā)作入院搶救，住院期間突起左腰腹部大片水皰，痛如火燎。經(jīng)中西醫(yī)等多方治療1月余，疼痛不解，且異常劇烈，日夜發(fā)作。痛甚時折腰縮腿、以頭撞墻亦不可忍。雖曲馬多等多種止痛藥亦難求得數(shù)小時之舒適。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛劇烈如此，實屬罕見。現(xiàn)疼痛劇烈如前，面色晦暗無華，氣促。怕熱，喜吹風(fēng)扇及空調(diào)，尤喜冷風(fēng)直吹痛處方覺稍舒適，口干多飲，喜冷飲，汗出多如水，夜尿多，3-4次/晚，大便干結(jié)，需用手挖始通，胃納少，乏力。查：左腰腹部兩處淺在潰瘍約半個手掌大，其余皮疹均結(jié)痂。舌質(zhì)淡暗，苔中灰黑而潤。切其脈，弦勁搏指而數(shù)，左脈稍細。邪郁肝脈，不得宣瀉，故肝經(jīng)循行處水皰疼痛而作。芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，桔梗20g，3劑。外用制馬錢子5g，甘草5g，白醋浸泡2小時后外搽。潰瘍處以消炎油紗換藥。
二診～三診05年9月8日。疼痛略有松動，汗出多明顯減少，時心慌、氣促，小便多，大便仍結(jié)。前方合麻子仁丸加減。
四診：05年9月12日。精神略好轉(zhuǎn)，大便已通暢，疼痛略緩仍劇烈異常，發(fā)作時疼痛難忍欲死。余癥同前。細察其舌脈，思量再三，斷定此乃真寒假熱證也！雖汗出、口干喜冷飲，喜吹冷風(fēng)，脈弦數(shù)似屬實熱之象；然淡暗之舌、苔白中灰黑而潤，滿口津液而滑，則非實熱得以解釋，必是其內(nèi)陽虛真寒之象。且觀其面，晦暗無華；見其形，動則喘促；察其汗液，清稀如水；檢視前醫(yī)處方，皆板藍根、蒲公英、紫草等寒涼之藥，但了無寸功。故陽虛真寒證明矣！遂處方以大劑量芍藥甘草湯合瓜蔞紅花甘草湯（《醫(yī)旨緒余》治脅痛方)合大劑量四逆湯：芍藥60g，甘草20g，全瓜蔞40g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子30g（先煎)，2劑。
五診：05年9月15日。疼痛范圍明顯縮小，后腰疼痛緩，腹部仍甚，前方加臺烏30g，干姜15g。2劑。
六～九診。病情反復(fù)，疼痛又劇烈，但自服此方后精神日漸轉(zhuǎn)佳，不再氣促、心慌，食納增，二便正常，汗已收，渴飲減，且不再怕熱吹風(fēng)扇，唯疼痛難解。此病重藥輕，非重劑不能見功。故前方重其劑：芍藥60g，甘草30g，全瓜蔞40g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子60g（先煎以不麻舌為度)，干姜30g，臺烏60g，桃仁10g。
再診：其后上方連續(xù)服用20余天。至05年10月12日，疼痛基本消失，偶有針刺樣皮膚痛，時陣發(fā)瘙癢，外搽藥馬錢子、甘草醋劑能止。精神佳，無氣促、心慌，血壓穩(wěn)定在120~135/75~85mmHg（未再服降壓藥)。食納好，二便通暢，舌淡暗苔白潤，脈弦而和緩。
前方附子減至30g，臺烏30g，加入全蟲6g（研末沖服)，蜈蚣2條（研末沖服)。服藥后出現(xiàn)陣發(fā)性劇癢，遂去全蟲、蜈蚣，而疼痛又反復(fù)。先后改方芍藥甘草湯合大黃附子湯、腎氣丸合大黃牡丹湯、真武湯，其效欠佳。
05年11月29日再診�；颊呓�日疼痛增，少腹部疼痛為著，按之則舒，腰痛時有但不甚，伴陣發(fā)性腹部瘙癢，大便兩日未解，四肢冷而麻木感，汗出，無心慌、氣促，舌淡暗苔白潤，脈弦稍數(shù)。仍是虛寒內(nèi)甚，氣血違和，氣滯血瘀所致。改方當(dāng)歸芍藥散合少腹逐瘀湯加減：當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉20g，白芍50g，臺烏30g，元胡15g，小茴香6g，五靈脂10g，蒲黃10g，桃仁10g，紅花10g，3劑。
再診，05年12月2日。藥后腰腹部疼痛均減，腰部疼痛甚于腹部，大便稍干，四肢麻木消失。舌脈同前。腰者腎之府，腎陽不足仍宜溫之。前方合新定白術(shù)湯加減：當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉20g，白芍50g，臺烏30g，元胡15g，小茴香6g，五靈脂10g，蒲黃10g，桃仁10g，紅花10g，熟附子30g（先煎)，白術(shù)60g，杜仲30g，3劑。
再診：05年12月5日，腰腹部疼痛大減，陣發(fā)性瘙癢亦基本消除，大便通暢，舌脈同前。少腹乃厥陰肝經(jīng)所在，肝寒宜暖厥陰。前方再合吳茱萸生姜湯（吳茱萸9g，生姜20g)。藥后疼痛基本消失，精神食納均佳，且每入冬必發(fā)作之肺心病，今冬杳然無蹤影。繼守方鞏固之。
三、帶狀皰疹神經(jīng)痛兼蕁麻疹、奔豚以苓桂棗甘湯治愈案：
尹xx，女性，49歲，初診05年10月17日。9月底因右腰背部水皰疼痛在他醫(yī)處求治，診斷：帶狀皰疹。以中西藥治療后水皰結(jié)痂，疼痛不甚，但藥后皮膚起風(fēng)團瘙癢，且自感有氣自腹部上沖至胸、喉部，腹部攣急則有上沖，頗為不舒。伴微惡風(fēng)，汗出，頭暈，足軟乏力，夜間有發(fā)熱感。舌淡暗苔白脈弱。里飲上沖，奔豚發(fā)作，故予苓桂棗甘湯：桂枝10g，大棗30g，茯苓15g，炙甘草7g。3劑。
二診05年10月20日。氣上沖感消失，頭暈、乏力及風(fēng)團瘙癢亦明顯好轉(zhuǎn)，睡眠精神轉(zhuǎn)佳。喉部略有阻塞感，舌脈同前。繼以前方3劑而愈。
四、成人水痘高熱以小柴胡湯治愈案：
梁xx，男性，20歲。05年12月9日晚。發(fā)熱4天，身起水皰2天來診。前醫(yī)診斷：成人水痘。當(dāng)時體溫37.5℃。處方以板藍根、大青葉、銀花、連翹等清熱解毒治療2日未效。發(fā)熱升至39.5℃，病情加重，遍身散發(fā)水皰。由急診轉(zhuǎn)來診治。現(xiàn)見：頭面、軀干、四肢均散發(fā)較多丘疹、水皰，部分結(jié)痂。頭面部皮疹多，面垢油膩。精神差，疲乏困倦，發(fā)熱甚，測T39.5℃，伴惡寒，頭痛，唇干，稍咽痛，納少，大便爛，小便稍黃。舌淡紅，苔稍黃而潤，脈弦細數(shù)。此三陽合病，惡寒者，太陽未解；脈數(shù)溲黃者，熱入陽明；乏力納少咽干脈弦者，少陽邪郁。“三陽合病，治在少陽”，故予小柴胡湯加味：柴胡25g，法夏10g，黨參10g，大棗20g，炙甘草6g，生石膏60g，葛根20g，桔梗10g，板藍根10g，生姜2片。1劑。外用三黃洗劑。
二診05年12月10日。次日再診，發(fā)熱已退，測T37℃，精神好轉(zhuǎn)，諸癥均減。舌淡紅苔薄黃潤，脈弦細。繼守前方：柴胡20g，法夏10g，黃芩10g，黨參10g，大棗20g，炙甘草6g，生石膏45g，葛根20g，桔梗10g，板藍根10g，苡仁20g，生姜2片。3劑。
三診05年12月12日。體溫正常，未再發(fā)熱。精神轉(zhuǎn)佳，食納增，水皰大部分結(jié)痂，舌淡紅苔稍黃根厚右脈弦。守前方加減：柴胡15g，法夏10g，黃芩10g，黨參10g，大棗20g，炙甘草6g，生石膏30g，苡仁30g，生姜2片。3劑而愈
五、黃汗以桂枝加黃芪、苦酒湯治愈案：
車xx，女性，25歲，初診05年9月8日。雙腋窩出黃色汗液1周來診。平素怕冷，汗出，舌淡紅，苔薄，脈浮細。表虛不固，邪留肌膚，而為黃汗。予桂枝加黃芪湯再加苦酒：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大棗20g，北芪20g，醋2匙。5劑。
二診，05年9月20日。黃汗明顯減少，舌淡紅苔薄脈細，繼守前方7劑而愈。
六、白癜風(fēng)以當(dāng)歸四逆湯好轉(zhuǎn)案:
歐XX，女性，34歲。初診05年7月2日。面、背部白斑6年。初發(fā)時曾外院服藥好轉(zhuǎn)，不久再發(fā)并漸次擴大增多。現(xiàn)白斑仍在擴大，面部有白斑數(shù)片，大小不一，背部一處白斑4x6cm大小，白斑周緣色素沉著。平素手足厥冷、身怕冷、無汗。睡眠欠佳，月經(jīng)正常，稍口干，不欲飲，二便可，納稍差，舌暗紅，苔薄，脈細弦。此為血氣虛滯于內(nèi)，榮衛(wèi)不利于外。予當(dāng)歸四逆湯合陽和湯加減：當(dāng)歸15g，桂枝6g，白芍10g，麻黃6g，干姜4g，熟地30g，鹿角霜20g，沙苑子60g，白蒺藜30g，首烏30g，稀簽草15g，甘草6g，7劑。外搽白蝕酊。
二診：05年7月12日。怕冷及睡眠好轉(zhuǎn)，身有少許汗出。右額部白斑中部分色素島出現(xiàn)，口干，喉中有痰不多，偶咳，舌暗紅，苔薄微膩，脈細弦。藥已中鵠，前方加細辛3g，木通6g，大棗10g，7劑。
三診05年7月20日。藥后怕冷及睡眠已明顯好轉(zhuǎn)，右額部白斑大部分變黑。左眉及背部白斑中亦見部分黑點出現(xiàn)。精神轉(zhuǎn)佳，已有汗出，喉中痰消，無咳嗽，舌稍紅，苔薄微黃，脈細弦。守方再服10劑。
四診05年7月30日。右額部白斑基本被黑點覆蓋，其余白斑中均見大量黑點出現(xiàn)。舌暗紅，苔薄，脈細弦。前方再加田七末3g沖服，10劑鞏固。后未再復(fù)診。
七、手足多汗、厥冷癥以四逆散治愈案：
陳xx，男性，18歲。初診05年8月19日。手足紅斑水皰瘙癢反復(fù)多年來診，每年夏季均發(fā)作。平素有手足厥冷及多汗甚，因此煩惱多年而無有效辦法。舌淡紅，苔薄，脈細弦。此為少陰樞機不利，陽為陰郁，治當(dāng)解郁通陽，且“壯水之主，以制陽光”。予四逆散合六味地黃湯：枳實10g，白芍10g，柴胡10g，炙甘草10g，山萸肉10g，生地15g，淮山10g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，7劑，水煎內(nèi)服。外用荊芥30g，防風(fēng)30g，水煎外洗。另予烏賊骨粉搽手足。
二診，05年8月27日。手足已溫，且干燥無汗出，雙手脫皮，不癢。舌脈同前。繼守前方10余劑而愈。
八、面赤以調(diào)胃承氣湯治愈案：
葉xx，女性，13歲。初診05年8月18日。面部發(fā)紅反復(fù)1年。每月發(fā)作1-2次，每次持續(xù)1周至10日不等，伴面部發(fā)熱刺痛感，甚是不適。曾多次就醫(yī)未效。余診得其形體較壯實，且長期大便干結(jié)，口干，舌尖紅，苔薄黃，脈滑。此乃陽明胃熱上熏也，正所謂“面色緣緣正赤者，此陽氣怫郁在表”。故予調(diào)胃承氣湯：大黃顆粒1包，芒硝顆粒1包，炙甘草顆粒1包，4劑。
二診05年8月20日。才服藥2劑，面部紅斑即好轉(zhuǎn)很多，大便已暢。繼予5劑以鞏固。
柴胡桂枝干姜湯治黃裼斑 河野 順
佐X辛X,37歲之女性,昭和54年3月初診.病者系家住熊本市之家庭主婦.與兩孩子.丈夫及小姑五人共同生活.約三年前覺右脅腹部發(fā)脹,時有痛感.一年前,目下方出現(xiàn)黃褐斑,約如硬幣大小.曾一度好轉(zhuǎn),不久又在眼周圍大范圍出現(xiàn).發(fā)病之初,用化妝品尚可盡力掩飾,最近雖刻意化妝也無濟于事.斑色之濃已達難以容忍的程度.體格:中等個,稍瘦,面色不佳,時有動悸,易下利,另,與小姑同住感到疲憊.對于黃褐斑的治療,多數(shù)的情況是用桂枝茯苓丸及當(dāng)歸芍藥散,但考慮到右脅腹痛及與姑生活心情不暢諸因素,決定給予柴胡桂枝干姜湯治療,服藥三十天后后,自感食欲增強,夜眠較前為佳,只是褐斑變化不大,僅有輕微好轉(zhuǎn),鑒于此,囑上方繼續(xù)服用,服用第二個月第三個月褐斑無變化,進入第四個月時出現(xiàn)了少量浮屑,褐色稍轉(zhuǎn)淺淡,進入第五個月,其范圍漸漸變小,服藥約一年,氣色轉(zhuǎn)佳,下利也愈,褐斑也達覺察不出的程度.以后繼服半年,面色艷澤,心身快適
五苓散加桔梗石膏治足跖部膿皰癥 緒方玄芳
患者,古X彰X,43歲之男性.昭和55年9月2日初診.現(xiàn)病歷:三年前左右足跖部出現(xiàn)水皰.患者認為是腳濕氣而自己治療失敗.昭和54年7月,在某大學(xué)醫(yī)院就診,認為不是腳濕氣,雖接受治療而未效,另外,某藥店勸其服用中藥也無效,現(xiàn)癥:急躁,氣色好,面色及手足發(fā)紅,盜汗,頭暈,口渴.小便不利,量少.舌質(zhì)淡紅而潤,脈沉稍弱,腹診:左右有輕度胸脅苦滿,左右腹直肌發(fā)硬,局部所見:左右足跖部因表皮全脫而呈暗紫色.
治療經(jīng)過:因有五苓散見證給予五苓 散加桔梗石膏.服用約一個月時證減八,九,此后繼續(xù)服用,至昭和56年1月末時完全治愈
黃連阿膠湯治尋常性干癬 矢數(shù)道明
食X厚X,15歲之男子,昭和53年8月6日初診.現(xiàn)體格營養(yǎng)等一般,從九歲時患尋常性干癬,其間雖曾外用類固醇制劑,及各種治療,皆時輕時重,未能治愈.初診時的情況是:除顏面之外,幾乎遍布全身,如同撒了紅色傳單一樣,到處都是.外用藥涂布全身.開始從改善體質(zhì)角度考慮,給予柴胡清肝散精制劑服用四個月無效.接著使之服用荊芥連召湯精制劑兩個月稍見效,但仍時輕時重,又根據(jù)其有口渴見證,(每次飲冷水達4~5口杯)給予白虎加人參湯三個月,結(jié)果毫無效果.病者雖并不太象虛癥,卻極易疲勞.于是變方為黃連阿膠湯,(黃連3.0,黃芩2.5,芍藥3.0,阿膠3.0,雞子黃一個后入)這是已是昭和55年8月的事了.此方服用后因稍有效,就使之繼續(xù)服用,直到今年(58年)之后,因大便少而加入大黃1.0后病情明顯好轉(zhuǎn),外觀幾乎消失
－－－－－－－－－－－經(jīng)方治皮膚病舉隅——兼談中醫(yī)涼藥濫用及盲目“中西醫(yī)結(jié)合”弊習(xí)

《傷寒論》經(jīng)方藥簡效宏，歷驗不爽。余將其活用于皮膚疾患，若辨證準確，方證對應(yīng)，常獲佳效。
　　今舉皮膚病案例數(shù)則，皆前醫(yī)濫用寒涼、盲目“中西醫(yī)結(jié)合”未效，經(jīng)辨證糾偏得愈者。然此種涼藥濫用及盲目“結(jié)合”之弊習(xí)，臨床已司空見慣，不能不令人慨嘆。
　　對濫用涼藥現(xiàn)象，江西萬友生老中醫(yī)曾痛斥其害：“不少人以為流感是熱性病，所以要用涼藥治療。初時還以辛涼為主，銀翹、桑菊廣為運用，后來漸至苦咸大寒板藍根等。理由是它們可以抑制病毒生長。至今國內(nèi)感冒藥市場為寒涼藥占領(lǐng)。結(jié)果是，大量的可用辛溫解表的麻黃湯，一二劑治愈的風(fēng)寒感冒患者，卻隨意用寒涼藥，令表寒閉郁，久久不解，釀成久咳不已，或低燒不退，或咽喉不利等后果。臨床屢見不鮮，而醫(yī)者，患者竟不知反省。”
　　現(xiàn)在臨床常見到的是：一遇高熱，靜脈滴注少不了清開靈、雙黃連，謂能退燒；一見感冒，開方就是板藍根、大青葉，謂能抗病毒；若是炎癥，黃芩、黃連、知母、公英、蛇舌草，搖筆即來，謂能抗菌消炎。其結(jié)果，適得其反。于是不得不求助于西醫(yī)西藥，如清開靈加退熱藥、板藍根加抗病毒藥、黃芩黃連加抗菌藥，習(xí)用既久，司空見慣，熟視無睹，并謂此乃“中西醫(yī)結(jié)合”。而諸般疾病，小到頭疼發(fā)熱，大到急危重癥，病病都需“中西醫(yī)結(jié)合”——中藥加西藥！如此“結(jié)合”，盡失中醫(yī)辨證論治之精髓，抹殺中醫(yī)臨床之療效，自甘中醫(yī)從屬地位。時至今日，中醫(yī)臨床水平日趨下降已經(jīng)成為中醫(yī)界不爭的事實，究其原因，很大程度上與如此盲目而泛濫的“中西醫(yī)結(jié)合”有關(guān)！
　　成人水痘高熱案
　　李某某，女性，20歲。2006年1月13日晚初診。發(fā)熱4天，身起水皰2天來診。外院診斷成人水痘，給予清開靈靜脈滴注及西藥治療未效。發(fā)熱升至39.5℃，病情加重，由急診轉(zhuǎn)來診治�，F(xiàn)見：頭面、軀干、四肢散發(fā)多量丘疹、水皰，部分結(jié)痂。精神差，疲乏困倦，時寒時熱，汗出，頭暈，咽痛咽干，口干苦，納少，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。予小柴胡湯加味（免煎顆粒，現(xiàn)換算成飲片劑量)：柴胡24g，法半夏12g，黨參10g，大棗10g，生石膏60g，桔梗12g，炙甘草6g，生姜6g，1劑。囑病人當(dāng)即開水沖服，門診留觀。1小時后再診，發(fā)熱減退，體溫38.6℃，患者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈、咽干咽痛稍減。繼予前方1劑，囑次日煎服。
　　次日再診，發(fā)熱已退，體溫36.7℃，諸癥均減。前方略作調(diào)整，再服4劑而愈。
　　按：本案初起寒熱，病在表，而用寒涼清里之清開靈，即屬誤用！據(jù)余臨床觀察，成人水痘初起類似感冒癥狀，伴見丘疹、水皰。經(jīng)不恰當(dāng)中西醫(yī)治療后多轉(zhuǎn)為少陽小柴胡湯方證。表現(xiàn)為時寒熱（時有體溫39℃以上之高熱)，口干或苦，咽痛，乏力，納差，脈弦等，此典型少陽小柴胡湯癥也，以小柴胡湯即可應(yīng)手起效。亦有呈三陽合病者，病由太陽未罷入少陽，又兼陽明之熱，可見惡風(fēng)（或寒)，項強痛，口渴，心煩，舌紅苔黃等。三陽合病，治在少陽，而忌汗、吐、下諸法，仍以小柴胡湯取效。臨床可略作加減，如項強痛加葛根，口渴煩躁加生石膏，咽痛甚加桔梗，咳嗽咳痰加栝樓、杏仁、橘紅等。切忌大隊苦寒清熱解毒之板藍根、大青葉、黃芩、黃連諸藥，這類藥雖謂能抗病毒，實則中藥西用，于事無補。
　　慢性蕁麻疹案
　　歐某某，女性，52歲。慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作二月，于2006年1月20日來診。前醫(yī)先后予開瑞坦、撲爾敏、苯海拉明等抗過敏西藥及中藥湯劑治療，效果不顯。至1月19日，風(fēng)團發(fā)至遍身，瘙癢劇烈。急來我院急診，給予地塞米松、清開靈靜脈滴注及苯海拉明、維丁膠性鈣等抗過敏治療。當(dāng)晚風(fēng)團瘙癢稍緩，但次日又甚，遍身紅色大小不一風(fēng)團，風(fēng)團起時皮膚灼熱而癢。然仔細詢問，得知其素來怕冷，每至經(jīng)期則發(fā)背冷，苦無良法可除。察其面色倦怠無華，顏面輕度浮腫，疲勞感甚，手足冷，舌淡暗苔白潤，脈沉細稍數(shù)。此非熱證，乃陽虛里寒，內(nèi)有水飲之證！清開靈一類寒涼藥物焉能中的？疏真武湯加干姜4劑：白術(shù)10g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。
　　藥后風(fēng)團瘙癢全消，且怕冷疲勞諸癥明顯減輕。守方繼服9劑鞏固。3月1日以它癥來診時，風(fēng)團一直未發(fā)，且精神煥發(fā)，面部光澤許多。
　　按：蕁麻疹醫(yī)者多從熱論治，多用涼藥。究其所因，皮膚鮮紅色風(fēng)團，捫之灼熱，瘙癢劇烈，癢甚則心煩，見癥多呈熱象，所以用涼藥居多，或清熱、或涼血。但并非所有蕁麻疹均屬熱證，其寒證者常居十之二三，麻黃桂枝四逆劑亦有適用之機。若不詳察寒熱虛實，濫用涼藥，即使加上抗過敏西藥，甚或激素，亦只能取效一時。本案長期怕冷，經(jīng)期背冷甚，疲勞倦怠，面色無華而浮腫，陽虛內(nèi)飲之象十分明顯，仍用清開靈等涼藥，此醫(yī)者之過。
　　慢性丹毒案
　　程某某，男性，84歲。2005年10月18日初診，左小腿慢性丹毒反復(fù)發(fā)作1年。前醫(yī)予中藥清熱解毒利濕，西藥抗菌消炎治療后，有所改善，但一直未得痊愈，遂間斷給予靜脈滴注青霉素�，F(xiàn)局部仍腫脹疼痛，皮膚呈暗紅色，壓痛。平素怕冷，稍汗出，口略干而喜溫飲，二便可，舌暗苔白厚脈沉細。疏腎氣丸加味：山萸肉12g，丹皮7g，熟地20g，山藥15g，茯苓10g，澤瀉10g，桂枝5g，熟附子3g，牛膝10g，7劑。藥后腫脹疼痛明顯好轉(zhuǎn)�；颊呤�分高興，謂服此方最為舒服有效。繼守前方7劑而愈。2006年3月以他病來診，未見再發(fā)。
　　按：年屆高齡，明顯腎氣不足，不曾考慮；脈癥昭然，稍加診察可得，仿fo未見。處方仍守清熱解毒一法，不知變通，導(dǎo)致病情遷延不得愈。一遇炎癥就是清熱解毒，此種流弊由來已久，漸成痼疾矣！
帶狀皰疹經(jīng)方辨證
帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”、“火丹”、“火帶瘡”、“纏腰火丹”等范疇。古籍記載頗多，多認為本病因心肝風(fēng)火、或肺脾濕熱所致。如《醫(yī)宗金鑒》：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之�！爆F(xiàn)臨床辨證，亦常遵循此觀點。作者在多年臨床中，研習(xí)《傷寒論》，遵循六經(jīng)辨證規(guī)律，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，收到比較好的效果。對于帶狀皰疹的辨證論治，作者認為，仍不出六經(jīng)軌范。大體而言，如病初起，有寒熱，則常在太陽、或轉(zhuǎn)入少陽、或呈三陽合病，麻黃、桂枝、柴胡劑諸方主之；亦有太陽病不解，轉(zhuǎn)入陽明者，熱從濕化，濕熱相合，則以茵陳蒿湯主之；甚或下焦蓄血、瘀熱互結(jié)，少腹部疼痛甚，大便難，則可以桃核承氣湯攻之，或茵陳蒿湯合桃核承氣湯，濕熱瘀結(jié)一并攻之；虛人�，F(xiàn)太陰癥候，如脾虛便溏，可用理中；陽虛肢冷，則在少陰，必用四逆湯救之；又或厥陰血寒，則以當(dāng)歸四逆湯，甚或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治之。以下略舉數(shù)例，請教于同道。
一、桂枝加葛根湯方證
胡xx，女性，50歲，2005年7月12日初診。以發(fā)熱、右腰腹部水皰伴疼痛1天來診�，F(xiàn)發(fā)熱，測T38.2℃，伴頭痛、頸背痛。右腰腹起帶狀成簇水皰，疼痛較劇，頭汗出，口不干，欲嘔，稍咽痛，胃納減，二便可。舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈浮細。既往有糖尿病、高血壓病史，一直服用降糖、降壓藥物，控制尚可。此太陽中風(fēng)，故先宜汗解。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服，覆被以候微汗出。次予瓜蔞紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味：全瓜蔞30g，紅花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷。患者當(dāng)晚7時許服藥，10時體溫即降至37.3℃，安然入睡。次日惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消，精神轉(zhuǎn)佳，右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，3劑。后未再復(fù)診。10月份患者攜其女前來看痤瘡，問及此事，訴前藥盡劑而愈，故未再復(fù)診。
按：帶狀皰疹初起，若伴發(fā)寒熱，�，F(xiàn)太陽表證。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻)里，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、青龍湯等方均有適證應(yīng)用的機會；亦有太陽病不解，而轉(zhuǎn)入少陽者、或者呈現(xiàn)三陽合病者，小柴胡湯正是對的之方。此患者初起發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、項背強痛不適，正如《傷寒論》第14條所云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出、惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！惫视韫鹬�加葛根湯一劑以解表，表解而熱退痛減。
二、芍藥甘草湯方證
黃xx，男性，47歲。2006年8月24日初診。起病5天，右臀至大腿外側(cè)出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰，疼痛劇烈。外院以西藥抗病毒、止痛等治療，無明顯改善。口苦不干，二便可，舌偏暗，苔中白，脈沉細。有高血壓、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：瓜蔞60g，紅花10g，甘草20g，白芍60g，全蟲7g，蜈蚣2條，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，2劑。外用紫金錠醋調(diào)外敷，甘馬醋劑（作者經(jīng)驗，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時后蘸液外搽痛處)外搽。兩劑后，疼痛減輕，水皰漸干涸。前方加牛膝30g，全蟲加至9g。再服2劑，疼痛若失，守方3劑而愈。
按：《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”可知芍藥甘草湯治腳攣急或腹攣痛，其效如響，故別名又謂去杖湯，謂藥盡即可棄杖而行，盛贊其功也。瓜紅草方（瓜蔞、紅花、甘草)乃黃古潭氏治脅痛方（見《醫(yī)旨緒余》脅痛條下)。余臨床常此二方合用，酸甘緩急，潤燥散結(jié)，活血止痛，治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，收效甚速，妙不可言。臨床使用此合方時，宜隨證加減，如本病多夾有濕，故蒼術(shù)、茯苓不可或缺，常加之；熱甚者加板蘭根；濕熱者加茵陳或合茵陳蒿湯；寒濕者加藿香正氣散，或逕用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜；陽虛寒者加附子、干姜；陰虛熱者合一貫煎；頭部加白芷、川芎、蔓荊子；上肢加姜黃；下肢加牛膝；痛甚加全蟲、蜈蚣等等。另，案中桔梗一味，取其止痛之功�！渡颀埍静萁�(jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”，《本草經(jīng)疏》亦謂：“傷寒邪結(jié)胸脅，則痛如刀刺，（桔梗)辛散升發(fā)，苦泄甘和，則邪解而氣和，諸證自退矣�！笨芍�桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪結(jié)胸脅之痛，皆可用之取效。余常在帶狀皰疹辨證方藥中，加桔梗一味，確有效驗。
三、四逆湯方證
李xx，女性，49歲，初診2006年8月14日。40天前左腰腹部出現(xiàn)紅斑疹、水皰，疼痛不顯。外院診斷：帶狀皰疹。經(jīng)中、西藥治療后皮疹消退。但20天前原皮疹處出現(xiàn)疼痛，并逐漸加重。外院給予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療未效�，F(xiàn)疼痛甚，平素易疲勞、怕冷，汗出，形體偏胖，胃納欠佳，二便尚可。舌淡紅，苔薄潤，脈沉細。予四逆湯合瓜蔞紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減：全瓜蔞40g，紅花10g，白芍60g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子15g，桔梗20g，全蟲6g，蜈蚣2條，炙甘草10g，3劑。外用甘馬醋劑。二診時疼痛已減輕許多，且怕冷、疲勞諸癥均好轉(zhuǎn)，納增，前方繼服7劑，疼痛消失而愈。
按：帶狀皰疹多謂因肝經(jīng)濕熱，或肝經(jīng)火毒為患，常以龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯諸方，以清泄肝經(jīng)濕熱、郁火為治。然作者臨床觀察，此病實證、熱證者雖多，而虛證、寒證者殊非少見。帶狀皰疹常發(fā)于年老體弱患者，或適逢過度勞累、感冒體虛、或常服它藥抑制免疫力之時。邪氣總由虛處而入，故《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛�！贝似湟灰玻黄涠�，人之體有老少強弱之分，其少而強者，雖一時之虛而感邪，而體本不虛，邪從實化、熱化，則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對的之方；若老而弱者，機體不能奮起抗邪，必現(xiàn)虛證、寒證。若再過用寒涼，必戕伐正氣，助紂為虐。作者臨床經(jīng)驗，陽虛陰盛者，必加用附子、甚或四逆湯以扶陽破陰，散寒止痛，方可取得佳效。例如本案，來診時正值八月炎暑，何敢動用大辛大熱之附子，不懼其熱乎？中醫(yī)一貫強調(diào)“有是證用是藥”，患者平素體胖而弱，怕冷、汗出、疲勞，舌潤，脈沉細，一副陽虛陰盛之象；且初病時不痛，廿日后疼痛再顯，正是少陰元陽匱乏，鼓動無力，不能盡驅(qū)余邪。故于方中加入附子，取四逆湯意，以復(fù)其陽氣，散其陰寒，則疼痛立除，取得很好的療效。如何運用四逆湯？前賢鄭欽安、吳佩衡、范中林等均有豐富的辨證運用經(jīng)驗。作者參酌體會，除典型的四逆湯證外，以下癥候如：神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴，或渴而不思飲、大便溏、或大便難而腹無所苦、夜尿多、舌淡白、脈弱等，均為辨證應(yīng)用四逆湯證之眼目，不可不察。
四、當(dāng)歸四逆湯方證
馬xx，女性，45歲。2004年12月2日初診，右下肢起水皰疼痛半月。前醫(yī)以板藍根、苡仁等清熱利濕中藥及西藥抗病毒、止痛等治療，水皰已結(jié)痂，但疼痛未緩解。平素怕冷甚，手足冰冷，無汗，精神可，服前藥后食納轉(zhuǎn)差，二便可，舌淡暗，苔薄，脈沉細微，需重按始得。予當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細辛湯、四逆湯加減：麻黃8g，熟附子20g，細辛3g，當(dāng)歸12g，桂枝10g，干姜9g，牛膝9g，大棗40g，2劑。藥后疼痛明顯減輕，怕冷、納差諸癥均好轉(zhuǎn)。守方再服5劑，疼痛完全消失�；颊呤�分高興，謂不但帶狀皰疹治愈，連多年怕冷、手足冰涼之患亦愈。
按：《傷寒論》第351條曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之�！被颊唛L期手足冰冷，脈沉細而微，正屬厥陰血虛寒厥之證。前醫(yī)不察，仍守清熱解毒、利濕之法，過用寒涼，不但未能取效，且傷人脾胃，導(dǎo)致食納轉(zhuǎn)差。今取當(dāng)歸四逆湯以溫通血脈，散寒止痛。配合四逆湯扶陽溫里，兼取麻黃、細辛辛散走竄，開少陰之表，使邪有去路，故數(shù)劑得效。
五、柴胡桂枝湯方證
吳xx，女性，54歲。2006年7月10日初診，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛已1年半。先后多家醫(yī)院求治，無明顯改善�，F(xiàn)左胸脅、左肩背部疼痛，左上肢疼痛、麻木不適，口不干，納可，夜寐尚可，舌稍紅，苔薄，脈沉細。予一貫煎加減，3劑，無變化。二診改予傅青主治肩痛方化裁：當(dāng)歸30g，白芍60g，柴胡10g，茯苓10g，秦艽7g，羌活7g，陳皮5g，法夏10g，熟附子5g，白芥子6g，桃仁10g，紅花10g，蜈蚣2條，全蟲7g，桔梗15g，前后服14劑，左上肢及肩臂疼痛、麻木明顯減輕，但左胸脅、左背部疼痛仍無明顯改善。2006年7月31日再診，患者形體瘦小，神情郁郁，言多瑣癥。左胸、脅、背間疼痛，時脹痛、刺痛，有走竄。遂改予柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，黨參10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，元胡30g，五靈脂15g，川楝子5g，生姜3片。2劑。服后疼痛大減，再守方加減7劑。1月后以過敏性皮炎來診，知前癥已愈。
按：《傷寒論》第146條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之�！贝朔綖榘l(fā)表和里兼施之劑，為治太、少兩感之虛證。用于雜病，實則有補脾胃、和表里、通三焦、升津液、和陰陽之功效。又《金匱要略•腹?jié)M寒疝宿食病》附方（二)：“《外臺》柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛者�！薄额惥鄯綇V義》亦曰：“又治疝家腰腹拘急，痛連胸脅。”可見柴胡桂枝湯之治肢節(jié)煩疼、心腹、胸脅諸痛，大要在于其具和解少陽樞機之能。少陽樞機不利，肝氣郁結(jié)，氣血違和，故見情志不舒，胸脅背間疼痛，或脹、或走竄。本方舒肝、調(diào)氣，兼和血脈，故用之得效。
－－－－－－－－－－－萬氏消癜方：
黃芪20  黨參20  白芍10  當(dāng)歸10  茯苓12
熟地20  白術(shù)10   防風(fēng)10   生甘草40生地榆25      
五劑水煎服每次加服茶花牌云南白藥半瓶，每日兩次。五劑服完，全部癥狀消逝，但為了防止復(fù)發(fā)，可以再加服五劑。后五劑云南白藥減半。
老漢我半生用此方治療紫癜不計其數(shù)，效如桴鼓。對方理不明的同行，可以商榷。
遼寧名醫(yī)王祉然治療過敏性紫癜
王老認為本病發(fā)于營血，現(xiàn)予皮膚，但病變卻在胃腑，為胃濁不降，虛火內(nèi)盛，血熱妄行，故發(fā)紫癜，治療以清血熱為急，王老自擬清榮飲治療本病，多有效驗，對本病常見3型（血熱妄行，陰虛火旺，氣不攝血)均有效
組成：槐花25克  地榆15克 白茅根20克  白芍15克  玄參15克 銀花20克  生地20克 大棗20枚  雞內(nèi)金15克  炒三仙各10克
余用此方，根據(jù)辨證，酌加活血化瘀，益氣攝血，滋陰涼血之品，效果頗佳
皮膚病的中醫(yī)整體調(diào)節(jié)療法
皮膚病的中醫(yī)整體調(diào)節(jié)療法--劉愛民
劉愛民 廣州中醫(yī)藥大學(xué)皮膚科
　　中醫(yī)學(xué)的精髓是整體觀念和辨證論治，整體調(diào)節(jié)是中醫(yī)學(xué)精髓的具體體現(xiàn)。就皮膚病而言，由于其辨證與治療有一定的特殊性，客觀上容易造成重局部而忽視整體的片面傾向，以致影響治療效果。強調(diào)皮膚病的整體調(diào)節(jié)治療，對于提高辨證水平和臨床療效均具有重要的現(xiàn)實意義。
　　一、皮膚病的局部與整體
　　皮膚位于體表，是人體最大的組織器官，具有許多重要的生理功能。無論中醫(yī)抑或是西醫(yī)，對于皮膚與內(nèi)臟及整個機體的聯(lián)系的認識和論述，已較為深刻和細致，無庸贅言。眾所周知，皮膚病之罹患，無外乎三個方面：其一，整體疾病的外在表現(xiàn)（即表現(xiàn)于皮膚的癥狀和體征)，如皮膚白血病、糖尿病性皮病、各種內(nèi)臟癌瘤的皮膚轉(zhuǎn)移等；其二，主要由外因引起的皮膚病，如燒傷、蚊蟲叮咬、疥瘡等；其三，內(nèi)外因合病，如接觸性皮炎、丘疹性蕁麻疹、增生性瘢痕等。很顯然，除為數(shù)不多的強致病性外因?qū)е碌钠つw病以外，絕大多數(shù)皮膚病均主要系整體病變引起或與整體機能非正常有關(guān)。況且，強致病性外因?qū)е碌钠つw病的轉(zhuǎn)歸，亦與整體機能密切相關(guān)。陳實功在《外科正宗》自序中說：“內(nèi)之癥或不及外，外之癥則必根于其內(nèi)也。此而不得其方，膚俞之疾亦膏肓之莫救矣�！彼�言堪中肯綮。皮膚病的局部與整體應(yīng)該辯證地認為，局部是整體的局部，整體是局部的總合。這是對皮膚病局部與整體關(guān)系最基本的認識，也是進行正確診斷與治療必備的思路與前提。
　　二、局部辨證與整體辨證
　　所謂局部辨證即皮損辨證。在皮膚科臨證中，患者所表現(xiàn)出來的證候大抵有二種情況：一是局部皮損所反映的“證”與整體所反映的“證”一致；一是局部的證候表現(xiàn)與整體的證候表現(xiàn)不一致，甚至恰恰相反。這是皮膚科臨床經(jīng)常遇到的問題，亦即給我們提出了局部辨證與整體辨證的關(guān)系問題。前者的立法、方藥順理成章，如寒則熱之，熱者寒之等等，醫(yī)者皆知；后者則迥異，如局部皮損表現(xiàn)為濕熱證或毒熱證，而整體則表現(xiàn)為虛寒證，此時如何辨證，如何治療？從局部而舍整體則使整體雪上加霜，從整體而舍局部則無疑是給局部火上加薪。欲解決此矛盾，首先要仔細分析，找到造成局部與整體證候不一的癥結(jié)所在，二者必定一為標(biāo)，一為本，其內(nèi)在聯(lián)系或為因虛致實，或為阻隔閉塞。要明確其內(nèi)在聯(lián)系，必須通過細致地望、聞、問、切四診獲得信息，并加以分析，透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。如上述之局部濕熱與整體虛寒，即陽虛之人，氣化失職，水濕潴留，日久郁而化熱，濕熱發(fā)于肌膚即成為局部濕熱證。此種表現(xiàn)為局部皮損外在濕熱證的同時，必定有許多與真正的濕熱證不同之處，如發(fā)病季節(jié)、病程病史、病人體質(zhì)強弱、自覺癥狀、面色、舌脈等，澄清了其內(nèi)在聯(lián)系，治療就有的放矢，療效就有了保證。
　　根據(jù)本人臨床體會，診療皮膚病首先應(yīng)了解患者的整體狀況，然后再察看皮損，這樣有利于把握疾病實質(zhì)，不致失之偏頗。若能將局部辨證與整體辨證有機地結(jié)合起來，或內(nèi)外兼治，或以皮損為主，兼顧整體，或先內(nèi)后外等等，欲取良效，誠非難事。
　　三、整體調(diào)節(jié)是局部辨治與整體辨治的有機統(tǒng)一
　　整體調(diào)節(jié)是中醫(yī)治療疾病的特色，也是中醫(yī)的優(yōu)勢，即在正確辨證的前提下，分清輕重緩急，制定較完善、合理的治療方案，從而取得良好而鞏固的療效。不可否認，在某些情況下（如局部皮損表現(xiàn)出的“證”與整體表現(xiàn)出的“證”一致)，局部辨治具有決定性意義，局部代表了整體。而在另一些情況時則局部只是局部，不能代表整體，僅僅根據(jù)局部皮損辨治，難免以偏概全，療效自不必論。當(dāng)此之時，察看整體進行整體辨證則顯然十分重要和必需。統(tǒng)觀大局，兼顧局部與整體、主要矛盾與次要矛盾，標(biāo)本兼治的整體調(diào)節(jié)療法是局部辨治與整體辨治的有機統(tǒng)一，也是中醫(yī)皮膚科提高療效的基本方法。當(dāng)然，要較好地進行整體調(diào)節(jié)，達到治療目的，扎實的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗是必備的前提。
　　四、整體調(diào)節(jié)療法的方法、思路與步驟
　　筆者運用整體調(diào)節(jié)療法治療皮膚病多年，略有體會，簡介如下。   
　　1.四診與辨證 通常皮膚科醫(yī)生診病時先看皮損，而整體調(diào)節(jié)療法則應(yīng)先注意患者整體狀況，如面色、形體、精神、言語、情緒等，對其屬實、屬虛、屬郁等的大致情況心中有數(shù)，并詢問飲食、睡眠、月經(jīng)、二便、有無其他疾病等，再看皮損及察舌按脈，局部與整體結(jié)合辨證，得出完善和正確的辨證結(jié)論。
　　2. 論治 皮膚病雖病在皮毛，卻與整體密切相關(guān)，其復(fù)雜程度絕不亞于內(nèi)科病癥，疑難頑癥更是如此。臨床常見的濕疹、蕁麻疹、銀屑病等，病程越長，證候就越錯綜復(fù)雜。處理原則是在明確皮損與整體內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上，從因論治，標(biāo)本兼顧，補瀉得當(dāng)，既治愈疾病，又增強體質(zhì)。理論上，局部與整體辨證的不符，都應(yīng)該有其內(nèi)在聯(lián)系，但臨床上疾病的表現(xiàn)十分復(fù)雜，限于中醫(yī)傳統(tǒng)的診療手段，有些疾病在短時間內(nèi)要明確其前因后果，確有一定困難。但在治療時應(yīng)以某種治法為主，兼顧其他。如皮損為濕熱，而整體為陰虛，應(yīng)以祛濕清熱為主，適當(dāng)養(yǎng)陰，不可苦寒滲利太過。此外，不少皮膚病患者同時患有內(nèi)科、婦科等疾病，而這些疾病有時與皮膚病病機相同或相近，略加一、二味針對性藥，即可大獲全功，患者則免除了“一個病人，多個處方，無所適從”的煩惱。
　　五、病案舉例
　　1.疹案：劉某，男，33歲。素有濕疹病史，病情較輕。1993年冬外出受寒后雙手、足、面出現(xiàn)紅色丘疹、水皰，瘙癢，且逐漸加重。足背水皰破潰流水，病情發(fā)展較快。某老中醫(yī)認為系濕熱證，俾服消風(fēng)散及清熱利濕中藥數(shù)劑無效，遂用地塞米松、強的松控制病情，直至次年初夏始愈。1994年12月底感冒后舊疾又發(fā)，短短數(shù)天，手腕背部、面部出現(xiàn)彌漫性大片丘疹、丘皰疹、紅斑，雙足背原皮損處重現(xiàn)水皰、紅斑，且皮損范圍較去年擴大，病情有增無減。因不愿再用激素治療，于1995年1月4日來診。診見皮損進一步加重，且全身亦出現(xiàn)片狀紅斑，腰以下較重。雙足背及足跟大片水皰、糜爛，滲液如泉。左足背兩個大皰出現(xiàn)化膿感染，足背及踝關(guān)節(jié)處紅腫，按之凹陷，痛癢難耐，行走困難。平素冬季畏寒，手足不溫，納食欠佳。觀其形體瘦弱，舌苔黃膩，舌質(zhì)稍紅，但口淡無味，無口苦口渴，雙手脈沉弱。此濕熱為標(biāo)，陽氣虛弱是本。當(dāng)溫陽益氣與清熱利濕并投。處方：制附片6g，桂枝10g，生黃芪30g，防風(fēng)30g，蒼術(shù)15g，川厚樸10g，黃柏12g，木通9g，當(dāng)歸12g，紫草30g，益母草20g，白鮮皮20g，蒲公英20g。水煎服。服藥3劑，水皰已見減輕，雙足紅腫亦減，滲液顯著減少，黃膩苔稍退。藥既中的，守方略事加減，共服藥18劑，水皰全部消失，面部紅斑丘疹退盡，手足及雙下肢留褐紅斑片，瘙癢基本消失，黃膩苔盡退，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅。擬原方加重溫陽藥劑量，改做水丸，又服月余而愈。近7年來，僅偶有少許丘皰疹出現(xiàn)，略施藥膏外搽即愈，再無大的發(fā)作。
　　按：本例皮損為丘疹、水皰、紅斑、糜爛、滲液、膿皰，且舌質(zhì)稍紅，舌苔黃膩，一派濕熱蘊毒之象。與此同時，患者卻形體瘦弱，畏寒肢冷，納食不佳，舌苔黃膩卻不覺口苦而黏，反覺淡而無味，且每于寒冬季節(jié)受寒后發(fā)病，雙手脈沉弱。綜合分析，病因病機當(dāng)是素體陽虛，寒冬陽氣不能煦表，外寒束之，加之陽虛水濕不化，滯久化為濕熱，走于肌表而發(fā)為濕疹。治療宜溫陽益氣以運化水濕，斷絕濕熱生路，清熱利濕解毒以除既成之濕熱，整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，收效迅速而鞏固。若僅據(jù)皮損辨證，單純清熱利濕，不僅濕熱難去，且必苦寒傷陽致濕熱更甚。
　　2.瘙癢癥案：孫某，男，61歲。全身劇烈瘙癢4年，常因瘙癢而不能安睡，痛苦異常。曾在省內(nèi)近10家醫(yī)院往返求診，屢服中西藥不效，幾乎喪失了治療信心。觀其形體瘦削，面色黧黑，目睛暗黃，素患慢性肝炎。全身皮膚可見多處抓痕、血痂，抓痕和血痂周圍微紅，以腰、胸部為多，納食可。舌稍紅，苔白稍膩，脈弦。綜合局部與整體辨證，此乃肝氣不調(diào)，濕熱蘊膚。當(dāng)整體調(diào)節(jié)，擬舒肝柔肝，清熱祛濕，止癢安神。處方：柴胡10g，白芍18g，當(dāng)歸15g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，云苓18g，生桑皮12g，黃芩10g，山梔10g，紫草18g，益母草20g，白鮮皮30g，地膚子15g，炒棗仁20g。水煎服。服藥5劑，瘙癢減輕一半，原抓痕紅暈大部分消退，睡眠好轉(zhuǎn)，膩苔退去。原方稍加化裁，又服10劑而愈。
　　按：皮膚瘙癢癥一般多從血虛風(fēng)燥論治，本例則與之不符。皮損為抓痕、血痂，但抓痕周圍紅暈，系有濕熱。結(jié)合形瘦、面色黧黑、目睛暗黃、素患慢肝以及舌脈等，證屬肝氣不調(diào)，水濕失運，日久化熱，走于肌膚而致瘙癢。整體調(diào)節(jié)擬舒肝柔肝健脾以治本，清熱利濕以治標(biāo)，痼疾半月而愈。若循規(guī)蹈矩，滋陰潤燥，或僅據(jù)皮損辨證清熱利濕而不知調(diào)肝理脾，恐難取效。
　　綜上所述，整體調(diào)節(jié)療法的核心是局部與整體辨證的綜合分析，根據(jù)綜合分析得出的“證”再譴方用藥，進行整體調(diào)節(jié)，達到起效迅速，療效持久鞏固，既治愈皮膚之疾，又協(xié)調(diào)整體機能，增強體質(zhì)的目的。
濕疹（慢性濕疹)年久而致色素暗淡沉著及皮膚粗糙而有顯著瘙癢感的皮膚瘙癢癥，治療方法：清熱解毒，除濕散風(fēng)。
金銀花60，土茯苓30，薏苡仁15，防風(fēng)9，蟬蛻9，甘草9，菊花(干)60，川黃連9，
局限性濕疹以外治為主，泛發(fā)性濕疹以內(nèi)治為主，濕疹的治療若注意內(nèi)外兼治，其療效會隨之提高，從本方藥物組成分析，更適用于急性和亞急性濕疹的治療。
濕疹經(jīng)驗方
處方一:銀花20克 連翹20克 丹皮20克 苦參30克 蒼術(shù)20克 卑邂20克 生黃柏20克
土茯苓30克 茵陳20克 生大黃30克 生甘草10克 白蘚皮20克 紫草40克
生黃芩20克 生黃連20克
冷水煎外洗浴
處方二:生石膏20 克 青黛20克 紫草30克 滑石20克 生黃連20克
生大黃15克
研粉外敷患部
濕疹外用方劑；茵陳３０丹參１５黃柏１５黃芩１５苦參１５地膚子１５蛇床子１５龍膽草１５若潰加枯礬青黛一劑足矣！
本病發(fā)生的原因多由風(fēng)、濕、熱邪客于肌膚，蘊結(jié)不解，浸yin肌膚而成。
［臨床表現(xiàn)］患者胸部痛癢，起小疙瘩，破后流黃水，甚至流血，此落彼起，漸漸漫延全身。以乳房部位為重，伴有綠豆大小皮疹，潰破有結(jié)痂，舌苔黃膩，脈滑弦。證屬濕熱內(nèi)蘊，郁于皮膚。
［治法］清熱利濕止癢。
［方藥］龍膽草12克，黃芩克，木通6克，桂枝6克，柴胡10克，澤瀉10克，車前子（另包)12克，牛蒡子10克，紫草10克，白薇10克。
［體會］濕熱郁于皮膚不得發(fā)泄而成濕疹，在表之濕以風(fēng)藥燥之，在里之濕以苦寒清之，在里之濕熱以利小便以竭之，此乃治濕之要點。一般服3－6劑丘疹消退痊愈。
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