論溫病學(xué)理法辨治雜病
論溫病學(xué)理法辨治雜病
溫病學(xué)理論核心是衛(wèi)氣營(yíng)血三焦辨證。衛(wèi)氣營(yíng)血三焦辨證的實(shí)質(zhì)是分析疾病由淺入深或由深淺出的病機(jī)變化以及三焦所屬臟腑氣血陰陽的病機(jī)變化規(guī)律。由于任何疾病均存在淺深變化和臟腑氣血陰陽變化的基本病機(jī)，因此，衛(wèi)氣營(yíng)血三焦理論不僅可以辨治溫病，而且可以辨治雜病。實(shí)踐證明，用衛(wèi)氣營(yíng)血三焦理論及其溫病學(xué)獨(dú)特的治法方劑辨治雜病，不僅可以獲得卓越的臨床療效，而且可以開拓雜病、難治病辨證論治的思路。然而，學(xué)術(shù)界對(duì)于溫病學(xué)理法辨治雜病這一重要問題，尚乏足夠的重視，因此，筆者略述有關(guān)認(rèn)識(shí)如下。
1 衛(wèi)氣營(yíng)血理論是雜病辨證的重要方法
衛(wèi)氣營(yíng)血理論是葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢鰜淼摹Ｋ麑夭〉牟C(jī)由淺入深地分為四個(gè)層次，即衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分。臨床上，如果僅僅將葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血理論理解到“四分”程度，那是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。實(shí)質(zhì)上，葉天士在辨析疾病病機(jī)淺深方面，還有更為重要的一種思路，即“辨在氣在血、在經(jīng)在絡(luò)、在絡(luò)在奇”理論。這一理論在指導(dǎo)雜病辨治方面具有其它辨證方法所難以比擬的重要意義，現(xiàn)分述如下。
1.1 重在辨氣分、血分
葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)”。說明他把衛(wèi)分氣分作為一個(gè)層次，把營(yíng)分血分作為一個(gè)層次。衛(wèi)氣分和營(yíng)血分之間才有本質(zhì)性的差別，如他在《三時(shí)伏氣外感篇》指出：“秋燥一證，氣分先受，治肺為急。若延綿數(shù)十日之久，病必入血分，又非輕浮肺藥可醫(yī)。”論風(fēng)溫病機(jī)更是如此：“肺位最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心胞絡(luò)，血分亦傷�！�
吳鞠通深刻地理解了葉天士的辨證思路，于《溫病條辨》中在辨析溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的病機(jī)變化時(shí)，也注重辨疾病病機(jī)之在氣在血。如《溫病條辨》載：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”�！瓣柮鳒夭�，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營(yíng)湯主之”。桑杏湯為衛(wèi)分治方，清營(yíng)湯為營(yíng)分治方，辨證卻將桑杏湯證歸屬氣分，將清營(yíng)湯證歸屬血分，足以證明辨衛(wèi)氣營(yíng)血的關(guān)鍵是辨析疾病病機(jī)之在氣或者在血。
雜病尤要辨氣分血分，氣分多屬機(jī)能性病變，病機(jī)較為輕淺；血分多為臟腑器質(zhì)性病變，病機(jī)較為深重。氣分、血分的分界以舌為指針，凡舌絳、舌紫或有絳紫色瘀斑瘀點(diǎn)者為病入血分，否則則在氣分。氣分病可深入血分，血分病可轉(zhuǎn)出氣分，病機(jī)可互相轉(zhuǎn)化。
1.2 由氣分血分進(jìn)而辨析在經(jīng)在絡(luò)
受《難經(jīng)·二十二難》：“氣留而不行者為氣先病也，血壅而不濡者為血后病也”的影響，葉天士在明確氣、血的層次關(guān)系后，進(jìn)而與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，推究經(jīng)病、絡(luò)病，使辨證的思路進(jìn)深一步。如《臨證指南醫(yī)案》指出：“初病在氣，久必入血，以經(jīng)絡(luò)主氣，絡(luò)脈主血也，此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，須分析辨明”[1]。更明了的講，他認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。在經(jīng)為什么屬氣，在絡(luò)為什么屬血？因經(jīng)直接與臟腑相連接，臟腑在內(nèi)，經(jīng)外出循行于體表，部位相對(duì)表淺；且經(jīng)病病機(jī)以經(jīng)氣郁滯為主，即病機(jī)病情也相對(duì)輕淺，因而經(jīng)病屬氣。
絡(luò)雖有表淺者，浮于皮膚肌肉，但更有深在臟腑深層者。從葉天士反復(fù)提到的“肺絡(luò)”、“脾絡(luò)”、“胃絡(luò)”、“腎絡(luò)”分析，他所說的絡(luò)，應(yīng)指臟腑深層的絡(luò)脈[1]，絡(luò)為聚血之所，絡(luò)病即是病邪深入臟腑血絡(luò)的病變，理所當(dāng)然也就屬于血分病變。氣分經(jīng)病為輕淺，血分絡(luò)病為重深。“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”；“久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”。這些論述是葉天士獨(dú)具創(chuàng)新的見解，對(duì)于指導(dǎo)雜病的辨治有重要的意義。
吳鞠通對(duì)葉天士的經(jīng)病絡(luò)病理論心領(lǐng)神會(huì)，于《溫病條辨》中也重述了氣分經(jīng)病和血分絡(luò)病辨治的理論。
關(guān)于氣分經(jīng)病：吳鞠通在分析二加減正氣散方證時(shí)指出:“身痛舌白，脈象模糊，則經(jīng)絡(luò)證矣，故加防己急走經(jīng)絡(luò)中濕郁”，認(rèn)為該方“以急宣經(jīng)隧為主”。在分析中焦宣痹湯證病機(jī)時(shí)指出：濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，因寒戰(zhàn)熱熾，知其在經(jīng)絡(luò)，故以防己急走經(jīng)絡(luò)之濕；痛甚加片子姜黃、海桐皮者，所以宣絡(luò)而止痛也。如不知循經(jīng)入絡(luò)，則罔效矣。
關(guān)于血分絡(luò)�。簠蔷贤ā稖夭l辨》在分析下焦篇青蒿鱉甲湯方證時(shí)指出：邪氣深伏陰分，混處氣血之中，故以鱉甲蠕動(dòng)之物，入肝經(jīng)至陰分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪；以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出，細(xì)生地清陰絡(luò)之熱，丹皮瀉血中伏火，知母佐鱉甲而成搜剔之功焉。他將抵當(dāng)湯列為“飛走攻絡(luò)苦咸法”，桃仁承氣證是抵當(dāng)湯證之輕證，故也歸屬于血分絡(luò)病。將治婦女熱入血室之加減桃仁承氣湯列為“苦辛走絡(luò)法”，認(rèn)為其以逐血分瘀熱為急務(wù)。將治療伏暑、濕溫脅痛的香附旋復(fù)花湯列為“苦辛淡合芳香開絡(luò)法”，認(rèn)為：“香附、旋復(fù)，善通肝絡(luò)而逐脅下之飲”。將鱉甲煎丸列為“辛苦通降，咸走絡(luò)法”，認(rèn)為鱉甲專入肝經(jīng)血分，領(lǐng)帶四蟲，深入臟絡(luò)，飛者升，走者降，飛者兼走絡(luò)中氣分，走者純走絡(luò)中血分……。
以上是葉、吳辨溫病在經(jīng)在絡(luò)的基本思路。雜病尤當(dāng)辨析在經(jīng)在絡(luò)。經(jīng)病是臟腑經(jīng)脈氣機(jī)郁滯的病變；絡(luò)病是臟腑絡(luò)脈瘀滯的病變。治經(jīng)治絡(luò)自不相同，臨床如能參照葉、吳手法論治雜病之經(jīng)病、絡(luò)病，則可大大開拓雜病辨證論治的思路。
1.3 由絡(luò)病聯(lián)系奇經(jīng)辨治
辨奇經(jīng)病是葉天士的一大發(fā)明，更可貴的是他將絡(luò)病與奇經(jīng)病聯(lián)系在一起來認(rèn)識(shí)[1]。奇經(jīng)病是絡(luò)病的進(jìn)一步發(fā)展，是由實(shí)轉(zhuǎn)虛的病機(jī)過程。如《臨證指南醫(yī)案》指出：“由臟腑絡(luò)傷，已及奇經(jīng)”；“通絡(luò)兼入奇經(jīng)”；“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義，醫(yī)不知絡(luò)病治法，所謂愈究愈窮矣”。從葉案分析可以看出，絡(luò)病實(shí)證多稱為“病入絡(luò)脈”，絡(luò)病虛證則認(rèn)為是“病及奇經(jīng)”。
奇經(jīng)與臟腑的關(guān)系，葉天士認(rèn)為：“醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)，肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈； “下元之損，必累八脈”；“肝腎必自內(nèi)傷為病，久則奇經(jīng)諸脈交傷”；“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)”[1]。
吳鞠通宗葉氏之意，認(rèn)為絡(luò)病可以傷及奇經(jīng)。如《溫病條辨》下焦篇71條，對(duì)于“痢久陰陽兩傷，少腹肛墜，腰胯脊髀痠痛”者，認(rèn)為系由臟腑傷及奇經(jīng)，用參茸湯主之。并明確指出：少腹墜，沖脈虛也。腰、胯、脊、髀俱痠痛者，由陰絡(luò)而傷及奇經(jīng)也。參補(bǔ)陽明，鹿補(bǔ)督脈，歸茴補(bǔ)沖脈，……俾八脈有權(quán)，肝腎有養(yǎng)，而痛可止，墜可升提也。同時(shí)，吳鞠通也重述了葉氏絡(luò)病實(shí)證屬絡(luò)病，絡(luò)病虛證屬奇經(jīng)的看法。如燥氣延久下焦，搏于血分而成癥者，以絡(luò)病治法用化癥回生丹；而燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛者，則按奇經(jīng)治法，用復(fù)亨丹。認(rèn)為老年八脈空虛，當(dāng)用復(fù)亨丹補(bǔ)陽護(hù)陰，通沖任與肝腎之邪。并將復(fù)亨丹與《解產(chǎn)難》中的通補(bǔ)奇經(jīng)丸方作了比較：此（復(fù)亨丹)則溫養(yǎng)溫燥合法，彼（通補(bǔ)奇經(jīng)丸)則專以通補(bǔ)八脈為主；并認(rèn)為復(fù)亨丹與化癥回生丹為對(duì)待之方。
以上是溫病在絡(luò)在奇的辨證思路。雜病更應(yīng)辨在絡(luò)在奇：絡(luò)病為實(shí)證，奇經(jīng)病為虛證。絡(luò)病要據(jù)不同臟腑之絡(luò)的病機(jī)作具體辨證，奇經(jīng)病分為八脈，也當(dāng)分任、督、沖、帶、陰陽蹺、陰陽維脈而辨論之。
2 溫病舌診對(duì)雜病辨治有特殊的指導(dǎo)意義
葉天士《溫?zé)嵴摗纷钪匾暙I(xiàn)之一是提出了一系列診舌辨治的理論。他論舌診絕不僅僅局限在診斷，而是論舌辨證立法用藥。其辨舌理論在指導(dǎo)雜病論治方面具有重要的臨床價(jià)值。試舉兩種舌象作一說明。
2.1 辨絳舌論治
絳舌是病入營(yíng)血，血熱絡(luò)瘀、耗血?jiǎng)友奶禺愋陨嘞螅姶松鄤t必須首先涼血散血，藥用犀角、玄參、羚羊角或生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。除此，絳舌尚有以下辨治內(nèi)容：
舌初絳而兼黃白苔，為氣分之邪未盡，需泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和治之。純絳鮮澤，為包絡(luò)受病，宜用犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。舌絳而中心干，為心胃火燔，劫爍津液，于犀角、生地等物中加入黃連、石膏。舌絳而紫暗，捫之濕，為素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。舌色絳而有粘膩似苔非苔，中挾穢濁之氣，加芳香化濕藥以逐之。舌絳而欲伸出口，但抵齒難伸者，痰阻舌根，為內(nèi)風(fēng)之象，當(dāng)加入芳香透絡(luò)化痰開竅、咸潤(rùn)滋陰息風(fēng)之品以治之。舌絳而有大紅點(diǎn)者，為熱毒乘心，加入黃連、金汁。有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸竭，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。
筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)：糖尿病、腎功能不全、冠心病、腦血管病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等諸多疾病病變過程，均可出現(xiàn)典型的絳舌，只要一見到絳舌，就可擬涼血散血之法，并遵照葉天士的上述經(jīng)驗(yàn)論舌辨證立法處方，往往可以收到理想的療效。
2.2 辨膩苔論治
苔膩為濕郁三焦的重要標(biāo)志，當(dāng)用化濕法以治之。但濕、熱孰多孰少不同，濕郁上、中、下三焦有異,則有具體論舌辨治的心得。
胃脘按之痛，或自痛，或痞脹，可用苦泄之法，方用小陷胸湯或瀉心湯隨證治之，但必驗(yàn)之于舌，只有苔膩而或黃或濁為有地之黃時(shí)方可用之。同樣是脘中痞脹，如果未見黃膩、黃濁之苔，而為或白膩不燥，或黃白相兼，或灰白不渴之苔時(shí)，則改用開泄之法，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，用杏、蔻、橘、桔等輕苦微辛,
具流動(dòng)之品，而絕不能用苦泄之法。苔白膩而舌質(zhì)絳者，為濕遏熱伏，當(dāng)先泄?jié)裢笩�。苔白膩如積粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解。白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味，為脾癉病，乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之。
筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)：許多雜病如萎縮性胃炎、冠心病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腦血管病、強(qiáng)直性脊柱炎等病的病變過程均可出現(xiàn)膩苔；且不論什么病，只要見到厚膩濁苔，必須當(dāng)先化濕辟穢，否則，厚膩濁苔不去，脾胃不醒，用其它任何方藥也難以奏效。然而，要想化濕，就必須遵照葉天士的上述經(jīng)驗(yàn)，首辨舌苔，并據(jù)苔論治。
3 溫病治法方劑用于雜病有良好的療效
在溫病學(xué)理論體系建立的同時(shí)，溫病學(xué)家就創(chuàng)制了一系列溫病的治法和方藥，這些治法和方藥移植于雜病的治療有其獨(dú)特的療效，試舉幾法為例論述如下。
3.1 祛濕法與化濕類方
分消走泄法：用杏、樸、苓為代表藥“分消上下之勢(shì)”以治療濕熱邪留三焦證。葉天士將該法所主之證與《傷寒論》小柴胡湯證相比較，認(rèn)為“邪留三焦”尤如傷寒之少陽證，“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)”。小柴胡湯和解少陽可廣泛應(yīng)用于雜病，此法分消三焦，亦為和法，用于雜病的廣泛性，實(shí)不亞于小柴胡湯。筆者體會(huì)到：臨床上不論何種雜病，只要見到苔白膩，脘痞，不思飲食，就可用該法，往往可以取得不可思議的療效。由該法發(fā)展而成的三仁湯，可廣泛用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、肝炎等病的濕熱證。
苦泄法：葉天士《溫?zé)嵴摗穼?duì)于濕熱阻滯中焦而形成的濕熱痞證，主張用苦泄之法，選半夏瀉心湯或小陷胸湯治療。該法可廣泛用于嘔吐、腹泄、便秘、酒濕、胃痛、關(guān)格、結(jié)胸、膽胃不調(diào)、膽脾不調(diào)等病證的治療。《臨證指南醫(yī)案》葉天士從苦泄法著眼，用瀉心法達(dá)60多例，用小陷胸法達(dá)20多例。吳鞠通《溫病條辨》有半夏瀉心去參姜棗草加枳實(shí)杏仁方，半夏瀉心湯去參姜草棗加枳實(shí)生姜湯，人參瀉心湯，小陷胸加枳實(shí)湯等，這些方劑用于雜病均有良好的療效。
開達(dá)膜原法：該法由吳又可創(chuàng)立，葉天士、薛生白、雷少逸在用治濕熱方面均有發(fā)揮。筆者體會(huì)，許多疑難雜病均可出現(xiàn)以白厚膩如積粉為特征的舌苔，當(dāng)見到這種特殊舌苔時(shí)，無論什么病，即用達(dá)原飲化裁，以草果、厚樸、檳榔辛香苦溫燥濕，濕去積粉之苔消退，療效自在其中。
薛生白《濕熱病篇》專論濕熱病的辨治，創(chuàng)立了一系列論治濕熱的手法，如黃連三四分、蘇葉二三分煎湯呷下法治療濕熱嘔吐，該法用治神經(jīng)性嘔吐有卓效。以羚羊角、蔓荊子、鉤藤、元參、生地、女貞子治療濕熱頭痛不止、厥陰風(fēng)火上升，該法用治血管神經(jīng)性頭痛有良好療效。以仿吳又可三甲散法用醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥治療默默不語、神志昏迷，進(jìn)辛香涼泄，芳香逐穢，俱不效之邪入厥陰，主客渾受證，該法對(duì)于腦血管病后遺證肢體僵直不用或思維語言遲鈍癥有很好的療效。
溫病治療濕熱的名方有三仁湯，甘露消毒丹，黃芩滑石湯，三石湯，上焦宣痹湯，中焦宣痹湯，一、二、三、四、五加減正氣散，草果知母湯，厚樸草果湯，宣清導(dǎo)濁湯，枳實(shí)導(dǎo)滯湯等，這些方劑有治熱偏重者，有治濕偏重者，有治濕熱并重者，有治寒濕者，有的偏治上焦之濕，有的偏治中焦之濕，有的偏治下焦之濕，可用治內(nèi)傷雜病濕邪郁阻的種種病證。臨床用三仁湯治療大動(dòng)脈炎無脈癥；用五加減正氣散治療慢性非特異性結(jié)腸炎和腸激惹綜合征；用上焦宣痹湯治療頑固性呃逆；用中焦宣痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；用甘露消毒丹、黃芩滑石湯治療免疫性疾病低熱，均收到理想的療效。
3.2 疏風(fēng)法與疏風(fēng)類方
《溫?zé)嵴摗分赋觯骸啊瓛讹L(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流�；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。這段經(jīng)文大有奧義，不僅可以指導(dǎo)外感溫病邪郁表證的治療，而且在指導(dǎo)病毒性心肌炎、急性腎炎、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、蕁麻疹等內(nèi)外科雜病的辨治方面具有重要的意義。因?yàn)檫@些病在發(fā)病過程，可見熱毒挾風(fēng)、挾濕，郁結(jié)于表里之間，壅阻于上下，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)變化。對(duì)此，如能仿葉氏思路，既透風(fēng)于熱外，又滲濕于熱下，使風(fēng)、濕、熱三者不相搏結(jié)，孤立而分解之，則往往可上焦得通，下焦得暢，風(fēng)毒得汗而外達(dá)，濁濕得溺而下滲，表里調(diào)和而收顯效。
吳鞠通根據(jù)葉天士的經(jīng)驗(yàn)所制定的銀翹散被列為辛涼解表的代表方，該方的特點(diǎn)是用荊芥穗、薄荷、牛蒡子、豆豉疏風(fēng)透散，用銀花、連翹甘寒清解，用竹葉、蘆根導(dǎo)熱下行。仍不失透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下之意。吳鞠通《溫病條辨》另有銀翹散去豆豉加生地丹皮大青葉倍元參方，銀翹散去牛子元參加杏仁滑石方，銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方等，這組方可用于多種皮膚病、過敏性鼻炎、多種眼科疾患。另外，同類方翹荷湯可治療高血壓頭痛、血管神經(jīng)性頭痛及多種五官科疾患；楊栗山升降散是一張疏風(fēng)泄熱的效方，該方可廣泛用風(fēng)濕熱痹、肢體疼痛等疾病。
3.3 清營(yíng)涼血散血法和清營(yíng)涼血類方
該法包括清營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣法和涼血散血法，是葉天士根據(jù)邪入營(yíng)血分的病機(jī)而擬定的治法。
清營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣法具有清營(yíng)涼血化瘀、解毒、透邪等重要作用，其代表方清營(yíng)湯是治療糖尿病及其多種并發(fā)癥的重要治方。葉天士就有用清營(yíng)湯治消渴的案例：王，久有煩勞，肌肉瘦減，善飲渴飲，脈偏于左搏，此癥用苦寒莫制其烈，用甘補(bǔ)無濟(jì)其虛，為營(yíng)絡(luò)虛熱，治宜清營(yíng)絡(luò)而養(yǎng)陰，始以犀角、鮮生地、元參心、鮮白沙參、麥冬、柿霜為方，繼以人參固本丸(人參、天冬、麥冬、生地、熟地)加沙參善后(《臨證指南醫(yī)案·三消》)。
清營(yíng)涼血熄風(fēng)法可治療高血壓病眩暈動(dòng)風(fēng)證，試舉葉案兩則如下：王，辛甘寒，眩暈已緩，此絡(luò)脈中熱，陽氣變現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)上冒，是根本虛在下，熱化內(nèi)風(fēng)在上，上實(shí)下虛，先清標(biāo)恙。羚羊角、玄參、鮮生地、連翹心、郁金、石菖蒲(《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)。某，初起左邊麻木，舌強(qiáng)，筋吊腦后痛，痰阻咽喉，此系肝風(fēng)上引，必由情懷郁勃所致。羚羊角、連翹心、鮮生地、玄參、石菖蒲、郁金汁（《臨證指南醫(yī)案·郁》)。
另外，清營(yíng)法及清營(yíng)湯對(duì)尿毒癥、久用激素而不效的部分免疫性疾病也有不可忽視的療效。
涼血散血法具有涼血解毒、化瘀養(yǎng)陰等作用，既可用于溫病，更可用于雜病。眾所周知，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯諸方作為活血化瘀法的代表方，是治療內(nèi)、兒、婦、外多科雜病特別是疑難怪病的經(jīng)世名方。葉天士涼血散血法以涼血解毒與散血通絡(luò)并舉為思路，是活血化瘀法中別具一格的特殊的治法，尤當(dāng)予以重視。因?yàn)樘悄虿 ⒛I功能不全、尿毒癥、冠心病、腦血管病等諸多雜病均可出現(xiàn)血熱絡(luò)瘀、熱瘀互結(jié)的病機(jī)，涼血散血之法足可與理氣活血等法媲美而有著不可低估的療效。
3.4 滋陰法和滋陰類方
葉天士《溫?zé)嵴摗穭?chuàng)造性地提出了甘寒和咸寒兩類滋陰法，對(duì)后世滋陰法的發(fā)展有著舉足輕重的影響。其甘寒益胃和甘寒之中加入咸寒等法，可廣泛用于蔞縮性胃炎、糖尿病、心腦血管病等雜病。
吳鞠通根據(jù)葉天士經(jīng)驗(yàn)制定的沙參麥冬湯、益胃湯、增液湯、玉竹麥門冬湯等方用治雜病肺胃陰虧證有很好的療效。另外，薛生白《濕熱病篇》載有一法，對(duì)于干嘔不止，脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖證，用西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味治之，其組方思路比甘寒滋陰法更高一籌，將之用于治療慢性胃病陰虧氣滯證有很好的療效。
以加減復(fù)脈輩為基礎(chǔ)方的咸寒滋陰法，在雜病肝腎陰液虧竭證的治療上有十分重要的意義，此不贅述。
需要說明的是：葉天士常將咸寒滋陰法和酸甘法化陰法、熄風(fēng)法等法并用，以治消渴、胸痹等難治病，試舉兩例醫(yī)案如下：
蘇，向來反胃，原可撐持，秋季驟加驚擾，厥陽陡升莫制，遂廢食不便，消渴不已，心熱，嘔吐涎味，五味中善酸甘。肝陰胃汁，枯槁殆盡，難任燥藥通關(guān)。胃屬陽土，宜涼宜潤(rùn)，肝為剛臟，宜柔宜和，酸甘兩濟(jì)其陰。烏梅肉、人參、鮮生地、阿膠、麥冬汁、生白芍(《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》)。
安，脈小數(shù)色蒼，心痛引背，脅助皆脹，早上牙宣齦血，夜寐常有遺泄。此形質(zhì)本屬木火，加以性情動(dòng)燥，風(fēng)火內(nèi)燃，營(yíng)陰受劫。議用柔劑，熄其風(fēng)，緩其急。細(xì)生地、阿膠、牡蠣、玄參、丹參、白芍、小麥、南棗(《種福堂公選續(xù)醫(yī)案》)。
4 經(jīng)方變通方是雜病論治的重要制方
目前，學(xué)術(shù)界公認(rèn)《傷寒論》經(jīng)方不僅可應(yīng)用于外感熱病，也可應(yīng)用于內(nèi)傷雜病。
溫病學(xué)不少方劑是葉天士等溫病學(xué)家根據(jù)傷寒方的組方原則結(jié)合溫病臨床而創(chuàng)造的，探討這些方劑的臨床應(yīng)用不僅可以拓寬傷寒學(xué)的研究思路，而且可以開拓雜病辨治的思路。現(xiàn)舉幾方作一論述。
4.1 加減復(fù)脈湯
該方由仲景炙甘草湯化載而得，炙甘草湯雖氣、血、陰、陽俱補(bǔ)，但生地量重至一斤，又配以阿膠二兩，麥冬半斤，麻仁半斤，顯然以滋陰養(yǎng)血為主。葉天士抓住本方的這一特點(diǎn)，每去姜、桂或再去人參，加白芍、雞子黃、牡蠣等，變通陽復(fù)脈法為咸寒滋陰法，廣泛用于溫病真陰虧竭，以及雜病虛勞，失血，中風(fēng)，痙厥，婦人胎前產(chǎn)后諸病癥。
吳鞠通根據(jù)葉天士的經(jīng)驗(yàn)于《溫病條辨》指出：在仲景當(dāng)日，治傷于寒之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽；今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化載也。他用加減復(fù)脈湯治療溫病誤用升散之“脈結(jié)代，甚則脈兩至者”；用加減復(fù)脈湯去麻仁，加生龍骨、生牡蠣為救逆湯，主治津液被劫，心中震震，汗自出，中無所主之證；用加減復(fù)脈湯加生牡蠣、生鱉甲、龜板名三甲復(fù)脈湯，主治“脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則痛者”。
這些均是吳鞠通以復(fù)脈輩論治心病的經(jīng)驗(yàn)，他在《溫病條辨》精辟地指出：甚則心中痛者，陰維為病主心痛，此證熱久傷陰，八脈麗于肝腎，肝腎虛而累及陰維故心痛，非寒氣客于心胸之心痛，可用溫通。故以鎮(zhèn)腎氣補(bǔ)任脈通陰維之龜板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相濟(jì)成功也。實(shí)為歷驗(yàn)有得之見，其從肝腎奇經(jīng)八脈入手辨治真心痛的理論，不僅發(fā)展創(chuàng)新了炙甘草湯，并且為冠心病的臨床治療提供了新的方法和思路。
筆者以三甲復(fù)脈湯治療多例冠心病心絞痛患者和心房纖顫患者，辨證依據(jù)有二：一為心中自覺動(dòng)悸不寧；二為舌絳光紅無苔或少苔。只要見到這兩個(gè)指征，則經(jīng)投三甲復(fù)脈，確能收到良好療效。
當(dāng)然，加減復(fù)脈湯，一甲、二甲、三甲復(fù)脈和大、小定風(fēng)珠方并非僅僅治療心病，這組方劑用治中風(fēng)病肝腎陰虧、風(fēng)陽上亢證和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病類痙厥證，也有很好的臨床療效。
4.2 青蒿鱉甲湯
《溫病條辨》吳鞠通根據(jù)葉天士的經(jīng)驗(yàn)擬有兩個(gè)青蒿鱉甲湯。中焦青蒿鱉甲湯主治“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者”。該方的來源吳鞠通注云：小柴胡湯清者清，補(bǔ)者補(bǔ)，升者升，降者降，平者平，故曰和也；青蒿鱉甲湯用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒立方，瘧緣于暑濕，其受邪之源本自不同，故必變通其藥味，以同在少陽一經(jīng)，故不能離其法。青蒿鱉甲湯以青蒿領(lǐng)邪，青蒿較柴胡力軟，且芳香逐穢，開絡(luò)之功則較柴胡獨(dú)勝。寒邪傷陽，柴胡湯中之人參、甘草、生姜皆護(hù)陽者也；暑熱傷陰，故改用鱉甲護(hù)陰，鱉甲乃蠕動(dòng)之物，且能入陰絡(luò)搜邪。柴胡以脅痛，干嘔為飲邪所致，故以姜、半通陽降陰而清飲邪；青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴。丹皮清少陽血分，桑葉清少陽絡(luò)中氣分，宗古法而變古方者，以邪之偏寒偏熱不同也。該方一般方劑學(xué)書中很少介紹，但臨床用于治療免疫性疾病低熱甚至癌癥低熱有良好的療效。小柴胡湯治療膽經(jīng)膽腑郁熱而胃陽胃氣不足之證，本方治療膽經(jīng)膽腑郁熱而胃肝陰液不足之證，且入血分，與小柴胡湯具有同樣的廣泛性。
下焦青蒿鱉甲湯主治“夜熱早涼、熱退無汗，熱自陰來者”，與復(fù)脈湯、黃連阿膠湯共為下焦三法。該青蒿鱉甲湯有學(xué)者認(rèn)為是從《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯變通而得。彼用麻黃解太陽之表，用附子溫少陰之真陽，另用細(xì)辛外助麻黃散寒發(fā)汗，內(nèi)助附子溫通腎陽；此用青蒿清透少陽之表，用鱉甲、生地滋少陰之真陰，另用丹皮、知母外助青蒿清透熱邪，內(nèi)助鱉甲、生地滋陰涼血。麻黃附子細(xì)辛湯可以廣泛應(yīng)用于雜病，且能救大疴沉寒之疾；下焦青蒿鱉甲湯有鱉甲補(bǔ)任脈、滋肝腎，合青蒿、丹、知?jiǎng)t搜絡(luò)透邪，在雜病治療中與麻黃附子細(xì)辛湯具有同樣的實(shí)用性。
4.3 加減木防已湯
木防已湯(防已、石膏、桂枝、人參)在《金匱要略》原治“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”。葉天士以此方為基礎(chǔ)，化裁用治濕熱痹證。吳鞠通遵葉天士之法擬加減木防已湯(防已、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁)治療暑濕痹。贊賞此為“治痹之祖方”。
筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于青年患者，早期病變以濕熱為主，病機(jī)以濕熱痹阻氣分經(jīng)筋為關(guān)鍵，投加減木防己湯，痛甚加片姜黃、海桐皮，關(guān)節(jié)不利加地龍、烏梢蛇等，可收到良好的療效。
當(dāng)然，由《傷寒論》經(jīng)方變通而制定的溫病方很多，其中不少不失為雜病的有效良方，此不一一枚舉。
遵上所述，我們從四個(gè)方面論述了溫病學(xué)理法辨治雜病的理論根據(jù)及其可行性。在中醫(yī)學(xué)面臨重大疾病和現(xiàn)代難治病防治挑戰(zhàn)的今天，結(jié)合當(dāng)今臨床實(shí)際，深入探討溫病理法辨治雜病這一前景廣闊的課題，將會(huì)大大開拓我們的視野，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。
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