第十一章 桿菌性皮膚病
第一節(jié) 麻風(fēng)病
麻風(fēng)病（Leprosy)是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病。它主要侵犯皮膚、粘膜及周圍神經(jīng)，淋巴結(jié)、骨骼和內(nèi)臟器官也可受累。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)估計，全世界約有麻風(fēng)病人1150萬，已登記者約530萬，主要分布于亞洲、非洲及拉丁美洲。我國自20世紀(jì)50～80年代，由于加強(qiáng)了麻風(fēng)病的社會性防治措施，共發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者約50萬人，預(yù)計現(xiàn)已減少40萬人（治愈30萬余人)，新發(fā)病例顯著減少，流行區(qū)也有縮小，現(xiàn)只有患者7萬余人，正努力爭取本世紀(jì)末基本消滅麻風(fēng)。
中國古代醫(yī)著《內(nèi)經(jīng)》中就有麻風(fēng)病的記載，說明該病很早就流行。各種醫(yī)書記載名稱不同，有“癘風(fēng)”、“大風(fēng)”、“癩”、“麻瘋”、“大麻瘋”等。
【病因病機(jī)】
（一)中醫(yī)對本病的認(rèn)識
中醫(yī)認(rèn)為，本病系因感受風(fēng)癘之邪而致，多見體虛元?dú)獠怀渲税l(fā)病，或經(jīng)常接觸患者及其污染之廁所、床、被、衣服、用具等，感染癘氣，襲入血脈，客于經(jīng)絡(luò)，留而不去，與血?dú)庀喔桑聽I衛(wèi)不和，yin邪散溢，故面色敗、皮膚傷、鼻柱壞、須眉落。
（二)西醫(yī)的病因病理
⒈ 病原菌 為麻風(fēng)分枝桿菌（Hansen bacillus),呈短小棒狀或稍彎曲，長約1～8m，寬2～4m，非完整者可呈短棒狀、雙球狀、顆粒狀、念珠狀等形態(tài)，可集簇、平行排列成球團(tuán)狀或束刷狀。抗酸染色呈紅色，革蘭染色為陽性。麻風(fēng)桿菌在體外，經(jīng)夏季日光照射2～3小時即喪失其繁殖力，在60℃加熱1小時或紫外線照射2小時，其活力喪失。一般消毒可用煮沸、高壓蒸汽、漂白粉液、石炭酸、福爾馬林熏蒸等均可將其殺死。
⒉ 傳染途徑 主要是直接傳染。麻風(fēng)患者為本病唯一傳染源，特別是瘤型患者，其皮膚、粘膜、淋巴結(jié)、周圍神經(jīng)等組織內(nèi)含有大量麻風(fēng)桿菌。麻風(fēng)桿菌主要通過破損的皮膚、粘膜進(jìn)入人體。和具有傳染性的麻風(fēng)患者，特別是與瘤型患者經(jīng)常直接接觸是主要的傳染方式。通過患者咳嗽、噴嚏射出的飛沫亦是重要的傳播方式。人對麻風(fēng)桿菌有不同程度的自然獲得性免疫。一般兒童免疫力較低，成年人中絕大多數(shù)對麻風(fēng)桿菌有較強(qiáng)的抵抗力，不易受感染。麻風(fēng)既不胎傳，也不遺傳。
麻風(fēng)呈不均勻的集簇性分布和地方性流行。本病的流行主要取決于傳染源的存在以及易感人群與患者的密切接觸。此外，與社會因素、地理環(huán)境及氣候等亦有密切關(guān)系。
⒊ 病理 麻風(fēng)桿菌侵入人體后發(fā)病與否，以及病理演變過程、臨床表現(xiàn)等，均取決于人體對麻風(fēng)桿菌的免疫力。免疫力強(qiáng)者，雖受本菌侵犯，但可不發(fā)病，或發(fā)病后能不醫(yī)自愈，或發(fā)病亦屬結(jié)核樣型，不具傳染性；對麻風(fēng)桿菌缺乏免疫力者，感染后表現(xiàn)為瘤型，且具傳染性；免疫力軟弱者，則表現(xiàn)為界線類麻風(fēng)。
麻風(fēng)桿菌在人體內(nèi)引起的組織變化隨機(jī)體免疫力而不同。麻風(fēng)桿菌進(jìn)入免疫力強(qiáng)的機(jī)體可不引起任何組織變化，僅在真皮內(nèi)短暫存在，麻風(fēng)桿菌不能存活。如果存活下來，慢慢繁殖，真皮內(nèi)的組織細(xì)胞和血液內(nèi)的單核細(xì)胞能發(fā)揮防御功能，移向細(xì)菌，吞噬后將其慢慢分解。這些細(xì)胞的胞漿有保存堿性燃料的能力，弱酸不易使之退色，故稱嗜復(fù)紅細(xì)胞。這一階段可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，最終亦不出現(xiàn)臨床癥狀。麻風(fēng)桿菌進(jìn)入易感者機(jī)體內(nèi)，則產(chǎn)生組織變化，早期改變尚無麻風(fēng)病理特點(diǎn)，僅有非特異性炎癥浸潤，成為未定類麻風(fēng)。以后隨機(jī)體免疫力由強(qiáng)到弱，分別演變?yōu)榻Y(jié)核樣型、界線類及瘤型麻風(fēng)。免疫力低下者其組織細(xì)胞吞入麻風(fēng)桿菌后，細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖，退行性變，形成菌球、泡沫結(jié)構(gòu)和混濁小滴，組織細(xì)胞變?yōu)槁轱L(fēng)細(xì)胞，形成泡沫細(xì)胞肉芽腫，這是瘤型麻風(fēng)的病理改變。免疫力較強(qiáng)者，組織細(xì)胞吞入麻風(fēng)桿菌后變?yōu)樯掀蛹?xì)胞，周圍有許多淋巴細(xì)胞包圍，形成結(jié)核樣肉芽腫，這是結(jié)核樣型麻風(fēng)的病理特點(diǎn)。
【臨床表現(xiàn)】
多發(fā)于青壯年。感染后潛伏期平均約2～5年，最短的僅3個月，長者可達(dá)10年以上。早期在典型癥狀開始之前，可有前驅(qū)癥狀如全身不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、四肢感覺異常等，但常因癥狀不很明顯而較難確診。根據(jù)臨床癥狀、細(xì)菌檢查、麻風(fēng)菌素試驗(yàn)及病理檢查等，可將麻風(fēng)分為五種類型（1973年第十次國際麻風(fēng)會議建議采用的五級分類法)，現(xiàn)分述如下：
（一)結(jié)核樣型（TT)
此型患者對麻風(fēng)桿菌的抵抗力較強(qiáng)，病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢。麻風(fēng)桿菌被局限于皮膚和周圍神經(jīng)。皮損早期表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或淺色斑疹。典型皮損是大的紅色斑片，或由成簇丘疹形成的片狀或環(huán)狀損害。皮損表面干燥，可有鱗屑，伴以毳毛脫落，不出汗和明顯的淺感覺障礙。皮損好發(fā)于四肢、面部、肩部和臀部等易受摩擦的部位。周圍神經(jīng)常在早期即受累，一般只有1～2根神經(jīng)干，如耳大神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)變粗變硬，有壓痛醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)，常為單側(cè)。病久者，受損神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)肌萎縮、爪形手、垂腕、垂足、指骨吸收及營養(yǎng)性潰瘍等。此型無全身癥狀，預(yù)后較好。
常規(guī)細(xì)菌檢查陰性，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，細(xì)胞免疫功能正�；蚪咏�。
（二)界線類偏結(jié)核樣型（BT)
皮損常為斑疹或斑塊，色紅或淡黃，邊界清楚，有時在大片損害附近出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害，表面多光滑或附少量鱗屑。皮損多發(fā)，以軀干、四肢、面部為多，分布較廣泛；淺感覺障礙出現(xiàn)較TT稍遲且稍輕，眉毛一般不脫落，粘膜、淋巴結(jié)、睪丸、眼及內(nèi)臟較少受累，且程度輕微。此型預(yù)后一般較好，發(fā)生麻風(fēng)反應(yīng)時易產(chǎn)生畸形殘廢。
本型查菌陽性（＋～＋＋＋)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)弱陽性，可疑或陰性，細(xì)胞免疫功能比正常人低下。
（三)中間界線類（BB)
本型皮損的特點(diǎn)為多形性和多色性。疹型有斑塊、浸潤和結(jié)節(jié)等，并可有多種形態(tài)。顏色有淺色、橘黃、棕黃、紅色、棕揭色等。邊緣可一側(cè)清楚，另一側(cè)不清楚。有的中央有“打洞區(qū)”，內(nèi)緣清楚，而外緣不清楚。有的環(huán)狀損害紅白相間呈靶形。損害表面光滑，觸之較軟，數(shù)目較多，大小不一，分布廣泛，多不對稱。神經(jīng)受損后，淺感覺障礙比TT輕些；眉毛常不脫落，粘膜、淋已結(jié)、睪丸、眼及內(nèi)臟可受累。
本型查菌陽性（＋＋～＋＋＋＋)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，細(xì)胞免疫功能介于兩極型之間。
（四)界線類偏瘤型（BL)
皮損主要是淺在的彌漫性浸潤，常呈粉紅色，可有斑疹、斑塊、丘疹或結(jié)節(jié)，表面光亮，紅色或橘紅色；損害數(shù)目較多，分布較廣，有對稱傾向；淺感覺障礙較輕，出現(xiàn)較遲；周圍神經(jīng)干累及數(shù)目較多，粗大，質(zhì)軟。眉毛稀少或脫落；早期可累及粘膜，中、晚期淋巴結(jié)、睪丸、眼及肝脾等常受累。
本型查菌強(qiáng)陽性（＋＋＋＋～＋＋＋＋＋)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，細(xì)胞免疫功能示有缺陷。
（五)瘤型（LL)
本型的特點(diǎn)是患者對麻風(fēng)桿菌的抵抗力很低，麻風(fēng)桿菌侵入體內(nèi)后大量繁殖，并經(jīng)淋巴管或血循環(huán)播散全身，故發(fā)展較快，除皮膚及粘膜有廣泛損害外，晚期常侵犯多種組織和器官，皮損數(shù)目多而對稱，傳染性強(qiáng)。按病期、輕重、范圍可分早、中、晚三期：
1．早期瘤型（L1) 損害以斑疹為主。表現(xiàn)為淺色、淺黃色或淡紅色斑，邊緣模糊不清，表面油膩光亮；多見于四肢伸側(cè)、面部、軀干等。淺感覺稍遲鈍或正常，有蟻行感或微癢；周圍神經(jīng)干受累輕，無畸形；眉毛外1/3脫落稀疏，為早期臨床特點(diǎn)之一；鼻粘膜可充血、腫脹或糜爛，淺淋巴結(jié)腫大，無明顯內(nèi)臟損害。
2．中期瘤型（L2) 損害分布更廣泛，以浸潤性和彌漫性損害為主，有的形成結(jié)節(jié)；淺感覺障礙，四肢呈套型麻木；眉毛、睫毛、頭發(fā)脫落明顯；鼻粘膜充血，有浸潤或結(jié)節(jié)；周圍神經(jīng)普遍累及，除淺感覺障礙外，可產(chǎn)生運(yùn)動障礙和畸形，足底可見營養(yǎng)性潰瘍；淋巴結(jié)、肝、脾、睪丸等可中度腫大。
3．晚期瘤型（L3) 以彌漫性浸潤及結(jié)節(jié)性損害為主。在面部，多數(shù)結(jié)節(jié)或斑塊融合成大片凹凸不平的損害，稱“麻風(fēng)獅面”；口唇肥厚，耳垂肥大；部分患者鼻梁塌陷，鼻中隔穿孔；眉毛、睫毛、胡須、頭發(fā)等大部分脫落，甚至全部脫光；有的皮膚廣泛萎縮，伴明顯淺感覺和出汗障礙；周圍神經(jīng)受累可出現(xiàn)面癱、手足運(yùn)動障礙和畸形、骨質(zhì)吸收及足底潰瘍等；淋巴結(jié)、睪丸、眼和內(nèi)臟器官受累嚴(yán)重，睪丸及附睪可出現(xiàn)萎縮，常引起陽痿、乳房增大、不育等；部分病人卵巢受累，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。
本型查菌極強(qiáng)陽性（＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，細(xì)胞免疫功能呈明顯缺陷。
（六)未定類（I)
是原發(fā)的早期麻風(fēng)表現(xiàn)，未列入五級分類中，性質(zhì)不穩(wěn)定，可自行消退，亦可持續(xù)為未定類麻風(fēng)，或向其它類型轉(zhuǎn)變。演變?yōu)槟囊恍蛣t依患者機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱而定。本型臨床癥狀較輕，不累及內(nèi)臟，易被忽視。皮損表現(xiàn)為淡紅斑或淺色斑，邊緣清楚或不清楚，數(shù)目一片或數(shù)片，分布不對稱，有不同程度的淺感覺障礙。
查菌多陰性，少數(shù)為弱陽性（＋)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)多數(shù)陽性。
麻風(fēng)反應(yīng)：是機(jī)體對麻風(fēng)桿菌抗原的一種變態(tài)反應(yīng)。藥物、氣候、精神因素、預(yù)防注射、外傷、酗酒、過度疲勞、月經(jīng)不調(diào)、妊娠等因素可誘發(fā)。其分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型麻風(fēng)反應(yīng)為細(xì)胞免疫型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為部分或全部皮損紅腫、浸潤、局部發(fā)熱，但無全身癥狀，受累的神經(jīng)干粗大，有疼痛和觸痛。主要見于TT、BT及BB型；Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)為免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、麻風(fēng)性結(jié)節(jié)紅斑反應(yīng)，嚴(yán)重時出現(xiàn)多形紅斑或壞死性紅斑，神經(jīng)干腫大并有壓痛，其他尚可有急性虹膜睫狀體炎、急性睪丸和附睪炎、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)腫痛及血白細(xì)胞數(shù)增高等，多見于LL及BL型。無論哪一型反應(yīng)，均應(yīng)積極處理，否則可引起畸形加重等不良后果。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)麻風(fēng)桿菌檢查
主要從皮損和粘膜上取材。選擇活動性皮損，局部乙醇消毒，戴消毒手套，一手將取材區(qū)皮膚捏起，另一手持手術(shù)刀作5mm長、3mm深切口，刮取組織液，在載物片上做約7mm的圓形涂片，在火焰上加熱、固定，抗酸染色，鏡檢。切口以棉球貼壓。一般應(yīng)同時作6處切口取材。
陽性涂片的細(xì)菌密度按以下標(biāo)準(zhǔn)（Ridley對數(shù)分級法)，按六級記錄，每級間呈10倍之差：
0 200個油鏡視野未檢出麻風(fēng)菌（至少100視野)
1＋ 100個視野內(nèi)查見1～10條菌
2＋ 10個視野內(nèi)查見1～10條菌
3＋ 平均每個視野內(nèi)查見1～10條菌（至少50視野)
4＋ 平均每個視野內(nèi)查見10～100條菌（至少50視野)
5＋ 平均每個視野內(nèi)查見100～1000條菌（至少50視野)
6＋ 平均每個視野內(nèi)的菌數(shù)在1000條以上，并有大量菌團(tuán)（至少50視野)
細(xì)菌指數(shù)（BI)＝各個涂點(diǎn)“＋”數(shù)的總和/查菌部位數(shù)。結(jié)果計算至小數(shù)點(diǎn)后兩位。
（二)麻風(fēng)菌素試驗(yàn)
是一種測定機(jī)體對麻風(fēng)桿菌遲發(fā)性細(xì)胞免疫反應(yīng)的方法，可有助于對患者抵抗力及預(yù)后的估計，并有助于分型。目前通用粗制麻風(fēng)菌素作為變應(yīng)原。
1．試驗(yàn)方法及結(jié)果判斷 在前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射粗制麻風(fēng)菌素0.1m1。結(jié)果：早期反應(yīng)：注射后48小時觀察結(jié)果，注射處有浸潤性紅斑，直徑＞20mm者為強(qiáng)陽性（+++)，15～20mm者為中陽性（++)，10～15mm者為弱陽性（+)，5～10mm者為可疑（±)，＜5mm者為陰性（－)；晚期反應(yīng)：注射后21天觀察結(jié)果，注射處有紅色浸潤性結(jié)節(jié)并有破潰者為強(qiáng)陽性（+++)，結(jié)節(jié)浸潤直徑5～10mm者為中陽性（++)，3～5mm者為弱陽性（+)，輕度結(jié)節(jié)浸潤或＜3mm者為可疑（±)，局部無反應(yīng)者為陰性（－)。
2．臨床意義 早期反應(yīng)陽性表示機(jī)體對麻風(fēng)桿菌的敏感性；晚期反應(yīng)陽性表示機(jī)體對麻風(fēng)桿菌具有免疫力。如為陰性，則示機(jī)體對麻風(fēng)桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)受到抑制，缺乏免疫力。
（三)組胺試驗(yàn)
用1:1000磷酸組胺水溶液0.05～0.1ml，分別皮內(nèi)注射于健康皮膚和皮損處，20秒后，正常皮膚處先出現(xiàn)直徑約10mm的紅斑（稱原發(fā)性紅斑)，再經(jīng)30～40秒，在原紅斑的周圍出現(xiàn)直徑30～40mm的紅斑，邊緣彌散不整（稱第二紅斑)，以后在注射的紅斑處出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。如不出現(xiàn)第二紅斑即為異常。此法適用于麻風(fēng)淺色斑或白斑的確診。
（四)毛果蕓香堿出汗試驗(yàn)
在皮損及其周圍正常皮膚，分別涂上碘酊，待干燥后，在兩處分別皮內(nèi)注射1:1000毛果蕓香堿0.1ml，立即撒上薄層淀粉，3～5分鐘后，如皮損處無藍(lán)點(diǎn)出現(xiàn)，或藍(lán)點(diǎn)少于正常皮膚，則提示局部出汗功能障礙。此法適用于任何疑為麻風(fēng)的皮損。
（五)立毛肌功能試驗(yàn)
分別在正常皮膚及皮損處皮內(nèi)注射1:10萬苦味酸菸堿各0.1ml，如神經(jīng)未稍正常，則立毛肌收縮有起雞皮現(xiàn)象，否則表示神經(jīng)末梢受累。
【診斷及鑒別診斷】
麻風(fēng)病的診斷必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)胞檢查及組織病理檢查等方面的資料，周密地加以綜合分析才能作出。確立麻風(fēng)診斷的主要依據(jù)有：①有皮損并伴有淺感覺障礙及閉汗，或僅有一麻木區(qū)。②周圍神經(jīng)干或皮支神經(jīng)粗大。③皮損組織切片內(nèi)查到麻風(fēng)桿菌。④病理組織中見到特異性病變。以上4條中除第3條外，如只有1條存在，應(yīng)慎重而不宜輕易下診斷，若有2條或2條以上者一般可確立診斷。此外，組胺試驗(yàn)、毛果蕓香堿出汗試驗(yàn)及立毛肌功能試驗(yàn)等對明確診斷也有一定參考價值。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)對診斷沒有直接意義，但有助于分型和測定其免疫狀態(tài)。
鑒別診斷方面，由于麻風(fēng)皮損的形態(tài)多種多樣，因此易與其它皮膚病相混淆，但麻風(fēng)皮疹常有不同程度的淺感覺障礙和不出汗，以及周圍神經(jīng)干粗大等可資鑒別。早期瘤型皮損雖無明顯淺感覺障礙，但細(xì)菌檢查常為陽性。缺乏皮損的麻風(fēng)患者則需與某些神經(jīng)科疾病相鑒別：
（一)貧血痣
皮損為單個或數(shù)個，面積小，可類似于未定類或結(jié)核樣型麻風(fēng)。本病存在于出生時或幼兒早期，常呈線條狀，皮膚紋理正常，無感覺障礙。
（二)體癬
雖可出現(xiàn)環(huán)形皮損，但感覺正常而有癢感，神經(jīng)干不粗大。
（三)白癜風(fēng)
應(yīng)與早期重型麻風(fēng)的白斑相鑒別。白癜風(fēng)的皮膚色素完全脫失，界限清楚，無感覺改變，表面毳毛也變白。
（四)斑禿
個別斑禿患者發(fā)展到普禿時，伴有眉毛脫落，此時易與麻風(fēng)混淆。斑禿無感覺障礙和皮疹，皮膚查菌陰性。
（五)結(jié)節(jié)性紅斑
應(yīng)和麻風(fēng)反應(yīng)的結(jié)節(jié)性紅斑鑒別。此病多見于女性下肢，春秋好發(fā)，無麻風(fēng)其它體征，皮膚查菌陰性。
（六)尋常狼瘡
皮損常位于面部，表現(xiàn)為鼻頰部紅褐色結(jié)節(jié)損害，以后形成大片紅褐色浸潤損害，損害中心通常有潰瘍和疤痕。玻片壓診可見有蘋果醬色結(jié)節(jié)。本病破壞性較強(qiáng)，但神經(jīng)并不受累，感覺正常，神經(jīng)也不粗大。
（七)股外側(cè)皮神經(jīng)炎
位于大腿外側(cè)，有感覺減退但無皮疹，無肌萎縮及運(yùn)動障礙，周圍神經(jīng)不粗大。
（八)非麻風(fēng)性周圍神經(jīng)炎
多具有有關(guān)發(fā)病因素，如病毒、細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、化學(xué)藥物中毒及代謝障礙等，并伴有其它誘發(fā)疾病癥狀如糖尿病及鉛、汞、砷等中毒癥狀。本病無淺神經(jīng)粗大，可同時發(fā)生感覺、運(yùn)動和營養(yǎng)障礙，而麻風(fēng)多以感覺障礙為先，以后才出現(xiàn)運(yùn)動障礙。
（九)面神經(jīng)麻痹
可由中耳炎、帶狀皰疹、腮腺腫瘤等疾病引起，只有單一面癱而無其它神經(jīng)受累和皮損，這在麻風(fēng)中罕見。
（十)脊髓空洞癥
較少見，病程緩慢。病變?yōu)樾厮枰陨习l(fā)生空洞，出現(xiàn)有關(guān)部位的感覺喪失、肌無力和萎縮，易誤認(rèn)為純神經(jīng)炎性麻風(fēng)。本病在上肢尤其手指逐漸發(fā)生肌肉軟弱、多汗及知覺障礙；出汗實(shí)驗(yàn)及組織胺試驗(yàn)皆呈陰性反應(yīng)；淋巴結(jié)及神經(jīng)干都不腫大。
【辨證】
（一)實(shí)證型
此證多為結(jié)核樣型麻風(fēng)。皮疹為紅色或暗紅色斑疹，邊界清楚，表面干燥或有脫屑，不痛不癢或有麻木感，周圍神經(jīng)粗大質(zhì)硬，體質(zhì)壯實(shí)，舌紅苔黃，脈弦。
（二)虛證型
此證多為瘤型麻風(fēng)。皮疹浸潤性斑塊或結(jié)節(jié)，表面干燥，灰暗無光，麻木不仁，或四肢肌痿，足底潰爛，體弱乏力，大便不實(shí)，舌淡苔薄，脈沉遲或細(xì)弱無力。
（三)虛實(shí)夾雜型
此型多為界線類和未定類麻風(fēng)。皮疹或?yàn)闇\色斑、暗紅斑，或?yàn)榻䴘櫺园邏K、結(jié)節(jié)，范圍較小，數(shù)目較少，有不同程度的麻木感，神經(jīng)粗大或粗大不明顯，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
總的治則：可概括為3條：①祛邪：驅(qū)風(fēng)祛濕，攻毒殺蟲，清熱解毒，以消除麻風(fēng)的致病因素。②扶正：以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。③活血通絡(luò)：經(jīng)絡(luò)氣滯血瘀是各型麻風(fēng)普遍存在的病機(jī)，治療均應(yīng)加入理氣活血、化瘀通絡(luò)之品。
⒈ 實(shí)證型 治宜清熱解毒，祛風(fēng)化瘀。方用解毒搜風(fēng)化瘀湯：苦參、穿心蓮、赤芍、丹參各15g，金銀花、蒲公英、雞血藤各20g，蒼耳子、防風(fēng)、僵蠶、丹皮各12g，甘草5g。
⒉ 虛證型 治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。方用解毒扶正湯：黃芪、蒲公英各20g，黨參、白術(shù)、茯苓、丹參各15g，苡仁、白花蛇舌草各30g，川芎、穿山甲各12，甘草5g。
⒊ 虛實(shí)夾雜型 治宜解毒祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪。方用和營解毒湯：防風(fēng)、白術(shù)、大棗、熟地黃、生地黃、蚤休各15g，魚腥草、土茯苓各20ｇ，蒼耳子、紫草各12g，甘草5g。
也可運(yùn)用以下成藥或單方：
① 萬靈丹、神應(yīng)消風(fēng)散、磨風(fēng)丸 第1天服萬靈丹1粒，溫酒送下；第2～4天服神應(yīng)消風(fēng)散，每天6g，早晨空腹溫酒送下；第5～6天服磨風(fēng)丸，每次60～70丸（約9g)，每天2次，溫酒送下。連續(xù)循環(huán)應(yīng)用，至痊愈為止。
②蒼耳草膏 每次1匙，每天3次，開水沖下，或用蒼耳草30g，加水煎服，并逐漸增加劑量到90g，每天1劑。
③何首烏酒 體虛者服用。按患者酒量 大小，時時飲之，以微微作汗為度，宜避風(fēng)。
（二)西醫(yī)治療
應(yīng)遵循早期、及時、足量、足程、規(guī)則的治療原則。為了減少耐藥性菌株的產(chǎn)生，現(xiàn)在多主張應(yīng)用多種有效的抗麻風(fēng)化學(xué)藥物聯(lián)合治療。不論選用何種療法，當(dāng)達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后，均應(yīng)及時給予判定，進(jìn)行監(jiān)測。
1．常用抗麻風(fēng)藥物
⑴ 氨苯砜（diamino-diphenyl sulphone，DDS) 對麻風(fēng)桿菌有抑菌作用（平均抑菌速度為90天)，為治療麻風(fēng)病的首選藥物。每片含量50mg，開始每日25mg，每2～4周增加25mg，增至100mg時達(dá)到足量，不再增加，作為維持量繼續(xù)下去。一般連服3個月后，停藥2周，停藥后繼續(xù)使用時從維持量開始。對LL及BL型可開始即用足量。兒童用量酌減。治療期間應(yīng)注意避免其毒性反應(yīng)，如貧血、粒細(xì)胞減少、肝腎功能障礙、胃腸道反應(yīng)、急性中毒、藥疹、精神障礙等。
⑵ 氯苯吩嗪（clofazimine,lamprene，B633) 具有抑菌和抗炎作用，對麻風(fēng)及麻風(fēng)反應(yīng)有明顯的療效，尤適用于耐氨苯砜病例。每粒膠囊含量50mg，每日口服100mg，每周服藥6天，停藥1天。若用于治療麻風(fēng)反應(yīng)，須每日服用200～400mg方有良效，待病情控制后緩慢減量。本品副作用主要是皮膚、結(jié)合膜紅染及色素沉著，皮膚干燥魚鱗病樣改變等。
⑶ 利福平（rifampicin，RFP) 具有抑制和快速殺滅麻風(fēng)菌的作用，其抑菌速度平均為25天，近期效果較好。每粒膠囊含量150～300mg，成人每晨空腹一次口服600mg（體重35kg以下者每日450mg)，對耐砜類藥者有良效，但治療6個月以上效果即減慢。本品副作用有食欲減退、胃腸不適、血清轉(zhuǎn)氨酶一過性增高，個別引起肝損害。
⒉ 麻風(fēng)聯(lián)合化療（MDT)方案
為了增強(qiáng)療效，防止耐藥，縮短療程，現(xiàn)在多主張采用數(shù)種有效的抗麻風(fēng)化學(xué)藥物聯(lián)合治療。麻風(fēng)聯(lián)合化療（MDT)方案如下：
⑴ 多菌型麻風(fēng)（包括LL， BL， BB及少數(shù)BT，初診時有一個以上的部位皮膚涂片BI≥2)
利福平600mg，1次/月,看服（在醫(yī)務(wù)人員看視情況下，將藥服下)；氯苯吩嗪300mg，1次/月，看服；加氯苯吩嗪50mg/日，自服；氨苯砜100mg/日，自服。
療程至少24個月，每月隨訪１次，每6個月作１次臨床小結(jié)，每年做１次全面臨床檢查和療效判定，連續(xù)隨訪5年或更長或皮膚涂片查菌陰性為止。
⑵ 少菌型麻風(fēng)（包括I，TT及大部分BT, BI＜2)
利福平600mg，1次/月，看服；加氨苯砜100mg/日，自服。療程6個月。
少菌型麻風(fēng)病人的皮損如多于5塊，或有3條以上神經(jīng)受累者，均按多菌型麻風(fēng)的化療方案治療。每月隨訪檢查１次至病情不活動，以后每年隨訪１次，連續(xù)2年或2年以上。
3．麻風(fēng)反應(yīng)的治療
除嚴(yán)重的麻風(fēng)反應(yīng)外，不必停服原用的抗麻風(fēng)藥物。常用藥物有：
⑴ 皮質(zhì)類固醇激素 一般輕度麻風(fēng)反應(yīng)不宜使用，只考慮用于重度神經(jīng)反應(yīng)及麻風(fēng)反應(yīng)的急性虹膜體炎、睪丸炎等用其它療法無效者，以防發(fā)生畸形或視力障礙。劑量以強(qiáng)的松為例，開始量一般為40～60mg，以后根據(jù)麻風(fēng)反應(yīng)癥狀酌情增減。
⑵ 反應(yīng)停 開始200～400mg/d，反應(yīng)癥狀控制后，逐漸減量至50～100mg，維持一階段即可停藥，對Ⅱ型反應(yīng)效果較好。孕婦服藥，可能發(fā)生胎兒畸形。
⑶ 氯苯吩嗪 開始用較大劑量200～500mg，待反應(yīng)控制后緩慢減量至100～200mg/d作為維持量。
⑷ 雷公藤 對兩型反應(yīng)均有效。用去皮的干根15～30g，文火水煎2次，混合，早晚分服。
⑸ 普魯卡因靜脈或局部封閉 靜脈采用0.1％～0.25％，用量50～300mg／d。對疼痛的神經(jīng)，可用0.25％～0.5％普魯卡因10～20ml注射于神經(jīng)干周圍，1次/d，5～7次為１療程。
⑹ 手術(shù)療法 對尺神經(jīng)或腓神經(jīng)劇痛者，可做神經(jīng)鞘膜松解術(shù)或剝離術(shù)，或做神經(jīng)移位術(shù)。
⑺ 其它 如抗組胺類藥物、大劑量維生素C及小劑量輸血等均可選用。
4．并發(fā)癥的處理
⑴ 足底慢性潰瘍 局部清潔，防止感染，注意休息，必要時可擴(kuò)創(chuàng)或植皮，如有死骨或壞死組織應(yīng)除去。亦可根據(jù)創(chuàng)面情況選用生肌散或生肌玉紅膏外用。
⑵ 畸形 多作局部運(yùn)動，加強(qiáng)鍛煉，并可酌情選用理療、針灸或外科矯形術(shù)。
⑶ 虹膜睫狀體炎 應(yīng)及時采用阿托品擴(kuò)瞳，并滴可的松眼藥，以防止虹膜粘連。
【預(yù)防與調(diào)攝】
要控制和消滅麻風(fēng)，必須堅持“預(yù)防為主”的方針，貫徹“積極防治，控制傳播”的原則。
１．廣泛深入地開展宣傳有關(guān)麻風(fēng)防治的科學(xué)知識，消除社會上存在的對麻風(fēng)患者的歧視和恐懼心理；另一方面提高廣大人民對麻風(fēng)開展“群防群治”的重要性和必要性的認(rèn)識。
２．在麻風(fēng)流行區(qū)開展群眾性調(diào)查，早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者。
３．普遍治療現(xiàn)病患者，并抓好鞏固治療及對已治愈患者的隨訪觀察。鞏固治療的藥物目前仍以氨苯砜為主，以每天口服100mg為宜。
４．對查菌陽性患者進(jìn)行隔離治療。
５．對麻風(fēng)患者家屬及密切接觸者，定期進(jìn)行健康檢查和測定其對麻風(fēng)的免疫狀態(tài)。對其中麻風(fēng)菌素或結(jié)核菌素試驗(yàn)遲發(fā)反應(yīng)陰性者，尤其是兒童，可接種卡介苗作免疫預(yù)防。
６．在麻風(fēng)流行較嚴(yán)重的地區(qū)，對患者家族及密切接觸者，可按氨苯砜常規(guī)治療量的半量（50mg/d)進(jìn)行預(yù)防性服藥。
７．患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，建立合理生活制度，禁止飲酒（治療藥酒除外)，參加適當(dāng)勞動，忌房事，并注意保持居室空氣新鮮和陽光充足。
（徐武清)
第二節(jié) 皮膚結(jié)核病
皮膚結(jié)核�。╰uberculosis cutis)是由結(jié)核桿菌所引起的一種慢性皮膚病。其主要損害以皮膚結(jié)節(jié)及潰瘍?yōu)橹�，常同時伴有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或其它器官的結(jié)核等。病程緩慢，可遷延數(shù)年至數(shù)十年。建國后，隨著人民生活的改善，健康水平普遍提高，再加上國家對結(jié)核病防治工作的重視，使皮膚結(jié)核病的發(fā)病率明顯下降，近年來在臨床上已較少見。
本病屬中醫(yī)“瘰疬”、“虛勞”、“癆瘵”等范疇。
【病因病機(jī)】
（一)中醫(yī)對本病的認(rèn)識
中醫(yī)認(rèn)為：本病是由于素體虛弱，肺腎陰虧或肝脾失調(diào)，致痰熱蘊(yùn)阻肌膚，或氣滯痰凝，阻于經(jīng)絡(luò)，故可見皮膚丘疹、結(jié)節(jié)等；痰熱交凝，日久化熱，故見肌膚紅熱或斑疹；熱盛肉腐，則見皮膚壞死潰爛等。
（二)西醫(yī)病因病理
⒈ 病原菌 本病病原菌大多數(shù)（70％～80％)為人型結(jié)核桿菌，少數(shù)（5％～25％)為牛型結(jié)核桿菌。
⒉ 感染途徑 有兩方面：
⑴ 外源性感染 結(jié)核桿菌可通過皮膚或粘膜的輕微損傷而感染，如接觸含有結(jié)核桿菌的痰、糞便或被結(jié)核桿菌污染的用具等。
⑵ 內(nèi)源性感染 患者體內(nèi)器官或組織有結(jié)核病灶，在免疫力低下時，病灶內(nèi)結(jié)核桿菌通過血行、淋巴系統(tǒng)或由鄰近結(jié)核病灶直接傳播到皮膚，或從呼吸道或消化道等途徑將結(jié)核桿菌排至口腔及肛門附近皮膚或粘膜而發(fā)病。
皮膚結(jié)核病患者約1/3伴有體內(nèi)其它器官結(jié)核，其中以肺結(jié)核為常見。營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差者易于發(fā)病。機(jī)體對結(jié)核桿菌免疫反應(yīng)的不同及入侵菌數(shù)量的多少、毒力的強(qiáng)弱等均可影響本病的發(fā)生與發(fā)展。
⒊ 組織病理
各種類型皮膚結(jié)核的組織變化以典型的結(jié)核結(jié)構(gòu)為主，即由聚積成群的上皮樣細(xì)胞和多少不等的多核巨細(xì)胞（朗漢斯巨細(xì)胞，Langhans giant cell)組成，中心可有干酪樣壞死，外圍繞以密集的淋巴細(xì)胞浸潤，組織中可查到結(jié)核桿菌。這種類型的結(jié)核性肉芽腫只有在損害成熟時才能見到，而處于早期的損害常表現(xiàn)為非特異性慢性炎癥反應(yīng)。
⒋ 分類 臨床類型分為兩類。
⑴ 局限型皮膚結(jié)核 主要由局部播散，皮損處可檢出結(jié)核桿菌，病理上呈典型的結(jié)核改變，病程緩慢，愈后可遺留萎縮性瘢痕。屬于此型者有結(jié)核性初瘡（原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征)、尋常狼瘡、疣狀皮膚結(jié)核、瘰疬性皮膚結(jié)核及潰瘍性皮膚結(jié)核等。
⑵ 血源型皮膚結(jié)核 主要經(jīng)血行傳播，皮損內(nèi)不易查見結(jié)核桿菌，病理上除有結(jié)核變化外，常伴有血管的變化。屬于此型者有丘疹壞死性皮膚結(jié)核、急性粟粒性皮膚結(jié)核、瘰疬性苔蘚樣皮膚結(jié)核及硬紅斑等。
【臨床表現(xiàn)】
本病最具代表性的常見五種類型。
（一)尋常狼瘡（lupus vu1garis) 最常見，約占皮膚結(jié)核患者的50％～75％。易侵犯兒童及青少年。可由鄰近組織的結(jié)核病灶蔓延至皮膚或因淋巴引流及血源感染所致，少數(shù)由外源感染或由于接種BCG引起。好發(fā)于面部，其次是頸部、臀部及四肢。初起為少數(shù)鮮紅或褐紅色粟粒大或稍大的結(jié)節(jié)（狼瘡結(jié)節(jié))，質(zhì)軟，逐漸增大增多，相互融合成片，境界清楚，不斷向外圍擴(kuò)展成為彌漫性浸潤。用玻片壓視，可見有淡黃色、褐黃色或蘋果醬色結(jié)節(jié)，為診斷特征之一。結(jié)節(jié)可自行吸收或破潰形成邊緣穿鑿不整的潰瘍，表面有污紅褐色肉芽及少量稀薄膿液或結(jié)成污褐色薄痂。潰瘍可自行愈合，愈合后形成平滑的萎縮性瘢痕，以后在瘢痕上又可發(fā)生新的結(jié)節(jié)。病程緩慢，常常出現(xiàn)中央?yún)^(qū)或皮損一側(cè)結(jié)疤痊愈，而邊緣或另一側(cè)繼續(xù)發(fā)展的現(xiàn)象。自覺癥狀輕微，局部淋巴結(jié)可腫大，顏面部皮損可因破潰、瘢痕收縮導(dǎo)致眼瞼外翻、口角偏斜或口唇縮小、耳廓缺損、鼻尖破壞等毀容面貌。發(fā)于四肢者可形成指節(jié)斷缺及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。經(jīng)過緩慢，易于復(fù)發(fā)，常自幼年發(fā)病，可遷延多年甚至數(shù)十年。
除上述典型癥狀外，尚可有多種不同的特殊表現(xiàn)，如扁平型、肥厚型、剝脫型及硬化型等。長期狼瘡患者可并發(fā)鱗狀上皮癌，稱狼瘡癌。
（二)瘰疬性皮膚結(jié)核（scrofuloderma)
本病亦稱為液化性皮膚結(jié)核（tuberculosis cutis col1iquativa)，約占皮膚結(jié)核的10％～15％。多發(fā)生于兒童。常由淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核等病灶直接侵犯皮膚或經(jīng)淋巴管蔓延至附近皮膚而發(fā)病。好發(fā)于頸部、腋部、上胸部及腹股溝等處。初起為深在性無痛稍硬可移動的皮下結(jié)節(jié)，約黃豆至粟粒大小，以后逐漸增大增多，結(jié)節(jié)相互融合成塊，并與皮膚粘連，局部皮膚變紅或暗紅，中心發(fā)生干酪樣壞死，進(jìn)而軟化破潰，形成潰瘍及瘺管，排出帶有干酪樣物質(zhì)的稀膿液。潰瘍呈穿鑿形，底面不平，肉芽生長緩慢。鄰近可陸續(xù)發(fā)生新的皮下結(jié)節(jié)，并相互連接或貫通呈帶狀分布。常一處平復(fù)，他處又復(fù)破潰，病程遷延，經(jīng)久不愈。愈后遺留條索狀、帶狀或橋狀瘢痕。
（三)疣狀皮膚結(jié)核（tuberculosis verrucosa cutis)
本病少見，約占皮膚結(jié)核患者的4％～5％。成人男性多見。系結(jié)核桿菌通過皮膚破損直接感染后引起的增殖性皮膚損害。好發(fā)于一側(cè)手背、指背，其次為足、臀、小腿等部，偶見于肛周。初起為黃豆大暗紅色小結(jié)節(jié)，數(shù)目較少，基底浸潤明顯，隨后結(jié)節(jié)逐漸增大，周圍繞以紅暈，表面粗糙不平，形成疣狀或乳頭狀隆起的斑塊，質(zhì)地較硬，境界明顯，被覆灰白色粘著性鱗屑或痂皮，加壓于乳頭狀突起之間可有膿液溢出，可查見結(jié)核桿菌。損害向周圍發(fā)展的同時，中央可形成萎縮性瘢痕。附近淋巴結(jié)腫大。發(fā)于手指者，可因瘢痕攣縮造成關(guān)節(jié)活動受限或畸形。病程經(jīng)過緩慢，可數(shù)年至數(shù)十年不愈，自覺微癢。
（四)硬紅斑（erythema induratum)
本病已少見。其亦稱Bazin病或硬結(jié)性皮膚結(jié)核（tuberculosis cutis indurativa)，多見于青年女性，常與其它內(nèi)臟結(jié)核并發(fā)。因其損害中很難查到結(jié)核桿菌，且抗結(jié)核治療常無效，故對本病是否為結(jié)核尚有爭論。皮損好發(fā)于小腿屈側(cè)，數(shù)目少，常對稱分布。初起為豌豆至蠶豆大浸潤深在的皮下結(jié)節(jié)，以后逐漸增大并與皮膚粘連，呈暗紅或紫紅色，有時數(shù)周至3～4月可漸軟化破潰，形成不整形較深潰瘍，排出淡黃色帶有干酪樣物質(zhì)的稀薄膿液，愈后遺留萎縮性瘢痕及色素沉著。亦可自行吸收，可有輕微腫痛，病程慢性，春秋及寒冷季節(jié)易復(fù)發(fā)。
（五)丘疹壞死性結(jié)核疹（tuberculid papulonecrotica)
本病已少見。其亦稱丘疹壞死性結(jié)核（papulonecrotic tuberculosis)，為四肢對稱發(fā)生的丘疹，常伴有中心壞死。多見于青年女性。一般認(rèn)為系體內(nèi)結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至皮膚，或?yàn)榻Y(jié)核感染所致的免疫復(fù)合物引起的Arthus反應(yīng)及遲發(fā)性過敏反應(yīng)。病人常伴有肺結(jié)核或其他內(nèi)臟結(jié)核，或并發(fā)其他皮膚結(jié)核。近年來有人根據(jù)其血管改變，認(rèn)為系血管炎的一種類型。
皮損好發(fā)于四肢伸側(cè)，尤以肘膝關(guān)節(jié)附近及小腿為多，其次為臀部及軀干，間或見于手指、手背等處。常對稱分布，有群集傾向。初起為淡紅至鮮紅色粟米大丘疹，漸增至高粱粒至豌豆大，顏色亦漸呈褐色或暗紅，界限清楚，周圍常有一圈狹窄的紅暈。數(shù)周后，部分丘疹可自行消退，留有暫時性色素沉著斑。多數(shù)丘疹中心壞死，繼而干涸結(jié)痂，除去痂后可見中央凹陷的小潰瘍，愈后留下萎縮性瘢痕。常常是丘疹、壞死、潰瘍疤痕及色素沉著同時并存。多無自覺癥狀，病程慢性，常成批發(fā)生，尤以春秋季為甚。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)各型皮膚結(jié)核的臨床特點(diǎn)，結(jié)合組織病理檢查，一般不難診斷。各型皮膚結(jié)核的鑒別診斷如下：
（一)盤狀紅斑狼瘡
應(yīng)與尋常狼瘡相鑒別，前者常表現(xiàn)為蝶形紅斑，色澤鮮紅，表面有粘著性鱗屑及毛囊口擴(kuò)張，內(nèi)含角質(zhì)栓，無狼瘡結(jié)節(jié)。
（二)疣狀扁平苔蘚
應(yīng)與疣狀皮膚結(jié)核相鑒別，前者主要發(fā)生于下肢伸側(cè)，皮疹為紫紅色丘疹密集成為疣狀，表面覆蓋著角質(zhì)鱗屑，無溢膿及瘢痕形成，瘙癢明顯，組織病理學(xué)檢查有基底液化，真皮上部有帶狀淋巴細(xì)胞浸潤。
（三)著色芽生菌病
應(yīng)與疣狀皮膚結(jié)核相鑒別，前者為深部真菌病之一，好發(fā)于下肢及足部，炎癥較著，有外傷史，分泌物中可查到棕色厚壁孢子。
（四)孢子絲菌病
應(yīng)與瘰疬性皮膚結(jié)核相鑒別，前者結(jié)節(jié)或潰瘍常沿淋巴管成串排列，膿液培養(yǎng)為孢子絲菌。
（五)放線菌病
應(yīng)與瘰疬性皮膚結(jié)核相鑒別，前者炎性浸潤深在，質(zhì)硬，為大而厚的硬塊，破潰后膿液中含有放線菌形成的硫黃色顆粒，真菌培養(yǎng)陽性。
（六)結(jié)節(jié)性紅斑
應(yīng)與硬紅斑相鑒別，前者發(fā)病較急，好發(fā)于雙小腿伸側(cè)，色鮮紅，局部疼痛及壓痛明顯，結(jié)節(jié)不破潰，常伴關(guān)節(jié)痛，病程較短暫。
（七)毛囊性膿皰瘡
應(yīng)與丘疹壞死性結(jié)核疹相鑒別，前者膿皰與毛囊一致，無中央壞死，接觸傳染性大，病程短。
（八)皮膚變應(yīng)性血管炎
應(yīng)與丘疹壞死性結(jié)核疹鑒別，前者皮膚變應(yīng)性血管炎損害多形性，有丘疹、水皰、膿皰及瘀點(diǎn)，瘀斑等。
【辨證】
（一)營血虧損，邪毒結(jié)聚
多見于尋常狼瘡患者，顏面有暗紅色、浸潤明顯的斑片和小結(jié)節(jié)，破潰后邊緣穿鑿不整，愈合緩慢，甚至眼瞼外翻及毀容。體弱乏力，低熱盜汗，納呆腹脹。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)或沉緩。
（二)氣血不足，陰虛內(nèi)熱
見于瘰疬性皮膚結(jié)核，局部腫塊破潰流出清稀膿汁，加有敗絮樣物，肉芽蒼白，不易收口。多伴有骨蒸潮熱，精神倦怠，盜汗，納差等。舌紅嫩，脈細(xì)數(shù)。
（三)痰濕凝結(jié)，氣滯血瘀
見于硬紅斑，皮損呈暗紅色結(jié)節(jié)，或潰后長期不愈，膿液稀薄淋漓，創(chuàng)面邊緣不整，微痛或不痛。伴有倦怠乏力、納差、渴不欲飲，有時煩躁易怒。舌質(zhì)淡或舌邊光紅，脈沉細(xì)或沉弦。
（四)邪毒蘊(yùn)阻，凝滯肌膚
見于疣狀皮膚結(jié)核，局部皮膚呈乳頭狀突起，表面粗燥角化，被有灰白鱗屑或痂皮，突起之間按壓時可有膿液溢出。損害不斷向四周發(fā)展，中央形成萎縮性瘢痕。病程緩慢，自覺微癢，全身癥狀不鮮，或有乏力、納差等。苔薄白或白滑，脈沉弦。
（五)肝腎不足，濕熱蘊(yùn)積
見于丘疹壞死性結(jié)核疹，以丘疹或小結(jié)性損害為主，伴有淺在的小潰瘍和萎縮性瘢痕，主要發(fā)生在四肢伸側(cè)關(guān)節(jié)附近，呈散在性分布，亦有發(fā)于陰部者。腰膝痠軟，脘痞納呆，身倦乏力，大便先干后溏。舌紅苔黃膩，脈沉遲或弦細(xì)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 營血虧損，邪毒結(jié)聚 宜滋養(yǎng)營陰、解毒散結(jié)，方選增液湯合芩部丹加減：大生地20g，天冬、麥冬、玄參各12g，黃芩、黃柏、百部各10g，夏枯草、魚腥草、皂角刺、蛇舌草、半枝蓮各15g，丹參、生牡蠣各30g，甘草5g。水煎服，每日一劑，早晚分服。
⒉ 氣血不足，陰虛內(nèi)熱 治宜補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰清熱，方選六味地黃丸合芩部丹：熟地、淮山藥、山萸肉、茯苓各20g，澤瀉、丹皮各12g，黃芩、黃柏、百部、海藻各10g，丹參30g，夏枯草15g。夜寐不安者加夜交藤20g，茯苓15g，焦棗仁12g。每日一劑，早晚煎服。
⒊ 痰濕凝結(jié)，氣滯血瘀 宜化痰散結(jié)、活血通脈，方選陽和湯加減：熟地15g，白芥子、炮姜炭各9g，鹿角膠（烊化沖服)10g，麻黃、肉桂、甘草各6g，丹參30g，赤芍12g桃仁9g，雞血藤15g。潰后久不愈合者加黃芪30g，當(dāng)歸12g。煎服法同上。
⒋ 邪毒蘊(yùn)阻，凝滯肌膚 治宜解毒散結(jié)、活血通絡(luò)，方選內(nèi)消瘰疬丸加減：夏枯草15g、玄參、海藻、貝母、生地各12g，薄荷、甘草各6g、花粉、海蛤粉、白蘞、連翹各9g，枳殼、桔梗、當(dāng)歸各10g，熟大黃、芒硝各10g。煎服法同上。
⒌ 肝腎不足，濕熱蘊(yùn)積 治宜調(diào)補(bǔ)肝腎、清熱利濕，方選六味地黃丸合三妙散加減：熟地、山萸肉、菟絲子、茯苓、山藥各12g，丹皮、澤瀉、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝各10g，丹參30g，百部15g，黃芩10g。煎服法同上。
（二)西藥治療
⒈ 全身療法 為皮膚結(jié)核的主要療法。為提高療效，減少耐藥，常以2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程一般3～6個月，療程結(jié)束后應(yīng)定期復(fù)查。常用藥物有以下幾種：
⑴ 異菸肼（雷米封rimifon,isonizid INH) 為治療皮膚結(jié)核首選藥。本品對各型皮膚結(jié)核均有效，對尋常狼瘡、疣狀皮膚結(jié)核、瘰疬性皮膚結(jié)核效果較好，對血行播散性結(jié)核及結(jié)核疹效果次之。用藥劑量為每日3～6mg/kg,，成人口服100mg，3次／日。對長期用藥者，應(yīng)同時加服維生素B６，有肝腎功能障礙者應(yīng)慎用或忌用。
⑵ 異煙腙（isoniazon) 為異菸肼的衍生物，其作用及適應(yīng)癥與異菸肼相似，但毒性低，副作用少。需注意的是，它與異菸肼之間有交叉抗藥性。劑量為成人口服0.5g，2～3次／日。療程12周。
⑶ 鏈霉素（streptomycin) 對尋常狼瘡、疣狀皮膚結(jié)核、瘰疬性皮膚結(jié)核及皮膚粘膜結(jié)核性潰瘍療效甚佳。但需注意鏈霉素的副作用，一般與其它抗癆藥物合用，而不單獨(dú)應(yīng)用。常用量為成人1g／d，分2次肌注，１月后改為2次／周，每次1g，總量為60g或更高。兒童禁用。
⑷ 對氨基水楊酸鈉（PAS-Na) 常與其它抗癆藥物合用，可縮短療程，延遲抗藥性。對瘰疬性皮膚結(jié)核及各種結(jié)核52667788.cn性潰瘍有良效，成人口服2～3g，4次／日，2～3月為１療程。本藥胃腸道副作用較多。
⑸ 利福平（rifampicin) 為半合成抗生素，抗菌普廣，尤對耐藥結(jié)核桿菌引起的感染有高效，但單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，常與其它抗結(jié)核藥物合用，以延緩耐藥菌產(chǎn)生。成人450～600mg/d，晨空腹頓服，每一療程半年左右。小兒10～20mg/kg·日，頓服或分2次服。其副作用有惡心、嘔吐、腹瀉及白細(xì)胞下降等。
⑹ 利福定（rifamdin) 作用與利福平相似，而療效比其優(yōu)，用量僅為利福平的1/3，且副作用少，對肝臟毒性輕。成人150～200mg/d，晨空腹頓服；小兒3～4mg/kg·日。療程為半年至一年。
（三)外治
⒈ 中醫(yī)外治
⑴ 未潰的局部結(jié)節(jié)或腫塊可外敷沖和膏或陽和解凝膏摻黑退消。
⑵ 形成潰瘍時用紅油膏摻七三丹敷貼。
⑶ 腐肉脫落新肉生長之時可用生肌散外摻或用生肌玉紅膏貼敷。
⒉ 西醫(yī)外治
⑴ 局部外用抗癆藥物 可用0.5％～1％異菸肼軟膏或15％～20％對氨基水楊酸軟膏外用，涂在損害處。
⑵ 藥物腐蝕 尋常狼瘡和疣狀皮膚結(jié)核可外用5％～10％焦性沒食子酸軟膏，先從5％開始，逐漸加大濃度。顯著增殖性損害，可涂硝酸銀棒、高錳酸鉀結(jié)晶、硝酸汞、三氯醋酸或乳酸等腐蝕藥。
⑶ 皮損局限者，可考慮手術(shù)切除或用冷凍、激光等祛除之。
【預(yù)防與調(diào)攝】
１．做好防癆工作，普及新生兒卡介苗接種。
２．定期進(jìn)行肺部和其它部位健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，并及時治療。
３．保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。注意適當(dāng)休息，節(jié)制房事。
４．在適當(dāng)增加營養(yǎng)的同時，忌辛辣刺激性食物。
（徐武清)
第三節(jié) 皮膚炭疽
本病是由炭疽桿菌引起的急性傳染病，人與畜類均可發(fā)生。皮膚炭疽（anthrax cutis)亦稱惡性膿皰（malignantpustuls)，主要發(fā)生于牧民及皮毛、肉食、畜產(chǎn)加工等職業(yè)者。其臨床特征是典型的暗紅色血皰，周圍軟組織紅腫著明，病變中心發(fā)生壞死并結(jié)成堅硬的黑色干痂，其周圍有成群灰綠色小水皰，創(chuàng)面形如臍凹，伴有嚴(yán)重的全身癥狀。損害內(nèi)容涂片及培養(yǎng)可查見炭疽桿菌。
中醫(yī)稱本病為“疫疔”、“魚臍疔”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病是由于感染疫畜之毒，阻于肌膚，以致氣血凝滯，毒邪蘊(yùn)結(jié)而成。
西醫(yī)認(rèn)為：病原菌為炭疽桿菌（Bacillus anthracis)。其為革蘭氏陽性有莢膜、無鞭毛的粗大桿菌。在人工培養(yǎng)基上呈竹節(jié)狀長鏈，易形成芽孢。在室溫干燥環(huán)境中存活20余年，在皮革中也能生存數(shù)年。煮沸10分鐘、140℃干熱3小時可能破壞芽孢；1：2500碘液經(jīng)10分鐘即可殺死芽孢。人類由于受傷的皮膚接觸病畜、死畜或含有芽孢的皮毛、土壤及一些皮革制品時即可引起皮膚炭疽。
【臨床表現(xiàn)】
１．病史中有接觸皮毛或病畜的歷史，患者多為從事肉類加工、皮毛、制革等與畜產(chǎn)有關(guān)的職業(yè)者。
２．通常發(fā)生于面部、頸部、手部、肩部等暴露部位。
３．潛伏期1～3天，初發(fā)時為紅色小丘疹或小皰，1～2天后變?yōu)樽霞t色血皰，基底部呈暗紅色壞疽，周圍紅腫明顯，中心部位呈暗紅色或黑色壞死，并在壞死周圍再發(fā)成群的小水皰。損害不痛，亦無觸痛，僅有微癢，是其特征。1～2周后中央壞死與正常皮膚分離，膿液不多，腫勢消退，壞死脫落。約3～4周痊愈，愈后留有瘢痕�？砂橛辛馨凸苎准傲馨徒Y(jié)炎。少數(shù)患者僅有彌漫性腫脹而無水皰，可迅速出現(xiàn)壞死，多見于眼瞼、頸部等皮膚松弛部位。
４．伴有輕重不等的全身癥狀，重癥者體溫達(dá)40℃以上，中毒癥狀嚴(yán)重者，可引起敗血癥和腦膜炎，于數(shù)日內(nèi)死亡。
５．水皰內(nèi)容檢查（涂片及培養(yǎng))及血液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性炭疽桿菌，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，腦脊液檢查亦可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。
【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)皮膚損害中心壞死性黑色干痂及周圍紅腫明顯，結(jié)合患者的職業(yè)和接觸史，一般不難診斷。涂片或培養(yǎng)查到炭疽桿菌即可確診。本病應(yīng)與急性蜂窩織炎和癰相鑒別。
（一)急性蜂窩織炎
在紅腫的中央有時也可有膿皰出現(xiàn)，但局部有顯著的疼痛和觸痛，與職業(yè)和接觸史無關(guān)。
（二)癰
好發(fā)于皮膚較厚的部位，化膿時膿液由多數(shù)毛囊口溢出，狀若蜂窩。中央有時雖可發(fā)生黑色壞死性焦痂，但伴有劇烈的疼痛與觸痛，無接觸疫畜的病史，亦無傳染性。
【辨證】
（一)火毒內(nèi)蘊(yùn)
局部皮膚紅斑、水皰，逐漸出現(xiàn)暗紅或黑色壞死，形如臍凹，四周腫脹明顯，微癢不痛。伴有低熱或高熱、頭疼、骨楚、周身不適等。舌紅，苔薄黃或黃膩，脈數(shù)。
（二)疔毒走黃
局部腫勢發(fā)展蔓延，散漫不聚，同時出現(xiàn)高熱神昏，痰鳴喘急，脈細(xì)身冷等。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 火毒內(nèi)蘊(yùn)證 宜清熱解毒為主。方選五味消毒飲、黃連解毒湯加減：金銀花、野菊花各20g，紫花地丁、蒲公英、半枝蓮、草河車各30g，天葵子15g，梔子、黃芩、黃連、丹皮、赤芍各10g。水煎服，每日1劑，分2～3次服，同時送服蟾酥丸6粒，分2次吞服。亦可送服梅花點(diǎn)舌丹或小金丹。
⒉ 疔毒走黃證 宜涼血清熱解毒，方以五味消毒飲、黃連解毒湯、犀角地黃湯三方合并加減：鮮生地50g、紫地丁、野菊花、銀花、草河車、半枝蓮各30g，連翹20g，梔子、黃連、丹皮、赤芍各10g，生甘草6g，水牛角（先煎)9g。水煎服，每日1～2劑，分3～4次服。同時加服安宮牛黃丸2粒，分2次化服。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 青霉素為治療皮膚炭疽療效最好的抗生素，可給大劑量青霉素，首次100萬ｕ，每日2次肌肉注射，并可加用鏈霉素每次0.5g，每日3次，肌肉注射。然后再肌肉注射青霉素G40萬u，6小時1次。對于炭疽性腦炎及敗血癥，每日青霉素總量要超過1，000萬ｕ。療程一般為7～14天，直至局部水腫完全消退，損害完全干燥后，可將青霉素改為口服。對青霉素耐藥或過敏者，可選用四環(huán)素、紅霉素、氯霉素或磺胺類藥物等。如全身癥狀嚴(yán)重時可選用皮質(zhì)類固醇靜脈滴注。
⒉ 注射抗炭疽血情，初次劑量為80～100m1，12～48小時后可再給20～40m1，嚴(yán)重者可注射100～200m1。
（三)外治
⒈ 中藥可用玉露膏、蟾酥合劑或梅花點(diǎn)舌丹調(diào)敷患部，后期壞死脫落后可用生肌散或生肌玉紅膏。
⒉ 西藥可外擦磺胺類軟膏、紅霉素軟膏、白降汞軟膏等。
【預(yù)防與調(diào)攝】
１．加強(qiáng)畜類檢疫工作，病畜應(yīng)嚴(yán)格隔離或宰殺。死畜嚴(yán)禁剝皮或煮食，必須焚毀或深埋。對畜產(chǎn)品加工前應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)密消毒
２．加強(qiáng)對畜牧及肉類、皮毛工人的衛(wèi)生宣傳教育及防護(hù)設(shè)備。對此類工作者可注射炭疽疫苗，初次注射0.5m1，6周或6個月后可再注射1次，以后每年注射1次。
３．患者應(yīng)住院治療，嚴(yán)密隔離。病人所用敷料均應(yīng)焚毀，所用器械必須嚴(yán)格消毒。
４．局部皮損可用生理鹽水濕敷，禁止手術(shù)或其他擠壓處理，以免炎癥擴(kuò)散。
５．治療必待中毒癥狀完全消失后3～5日，局部反復(fù)查菌陰性后方可停止。
（徐武清)
第 四 節(jié) 類 丹 毒
類丹毒（erysipeloid)系由豬丹毒桿菌侵入人體皮膚傷口后引起的如丹毒樣皮損的急性傳染性皮膚病。其常與職業(yè)有關(guān)，皮膚癥狀酷似丹毒。
本病屬中醫(yī)“丹毒”范疇。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病是由于素體血分有熱，外受火毒，熱毒搏結(jié)，郁阻肌膚而發(fā)。或由于皮膚粘膜損傷（如搔抓后引起鼻粘膜或外耳道皮膚或頭皮破損、皮膚擦傷、腳濕氣糜爛、毒蟲咬傷、臁瘡等)，毒邪乘隙侵入而成。
西醫(yī)認(rèn)為：病原菌為類丹毒桿菌（Gram陽性)，亦稱紅斑丹毒絲菌（Erysipelothrix rhusiopathiae)。多見于有病動物的生肉上，特別是病豬和病魚。本菌對外界環(huán)境抵抗力很強(qiáng)，在生肉及腌肉中可生存數(shù)個月，需煮沸2～3小時始可將其殺死。不少家畜、家禽如豬、牛、羊、雞以及魚、蝦、鴿子均可受感染而成為帶菌者。從事漁業(yè)、皮毛業(yè)或魚、肉類加工工人，以及獸醫(yī)、炊事員等，當(dāng)皮膚有外傷，可因接觸該菌感染而發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期1～5天，亦有短至數(shù)小時者。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型：
（一)限局型
本型較多見，似丹毒樣損害，多單側(cè)發(fā)生于手部或足背。初發(fā)為限局性小紅斑，逐漸擴(kuò)大，成為紫紅色或青紅色斑片，表面略發(fā)亮，邊緣呈輕度水腫，有浸潤感，色澤較深，中央部分稍平，色澤較淡，表面可出現(xiàn)水皰、大皰或膿皰，損害可逐漸向四周擴(kuò)大，可延及整個指部、手掌或腕部，但一般直徑小于10cm�？砂榱馨凸芗傲馨徒Y(jié)炎，有時可伴發(fā)手指骨膜炎或關(guān)節(jié)炎，受累手指關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。皮損一般不化膿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿皰。自覺有陣發(fā)性脹痛、灼痛或跳痛及瘙癢。部分病例皮損呈游走性，可在舊皮損附近繼續(xù)發(fā)生新的皮損，此伏彼起，病程遷延。一般無全身癥狀，或僅有低熱。約2～4周消退，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
（二)彌漫型或全身型
本型較少見，開始于指端發(fā)生丹毒樣紅斑，以后沿手臂蔓延，數(shù)周后可侵全身皮膚。皮損形態(tài)與限局型相似，但呈全身性或彌漫性分布�；疾磕[脹炎癥明顯，境界清楚，可中心消退呈環(huán)狀、花瓣?duì)罨驁D紋狀，邊緣呈紫紅色，可隆起有偽足。皮損可時發(fā)時消�；颊叱０橛邪l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等癥狀。血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。經(jīng)數(shù)周至數(shù)月可自愈。
（三)敗血癥型
本型少見，患者一般無典型皮損，或出現(xiàn)嚴(yán)重的紫癜樣損害，或紅斑及斑塊，并可融合成大片損害。少數(shù)可發(fā)生外耳出血性壞死，有診斷意義。亦可發(fā)生關(guān)節(jié)癥狀，全身癥狀嚴(yán)重，有高熱，陣發(fā)性畏寒，肢體酸痛，全身乏力等毒血癥表現(xiàn)，并可伴發(fā)心肌炎或急性心內(nèi)膜炎等多種臟器損害，周圍血象單核白細(xì)胞增高。血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。死亡率較高。
【診斷與鑒別診斷】
限局型、彌漫型根據(jù)職業(yè)接觸史，手指外傷史、皮損特征、活動受限等可以診斷； 敗血癥型者根據(jù)重篤的全身癥狀、紫癜樣皮損、外耳出血性壞死及血培養(yǎng)陽性等作出診斷。本病應(yīng)與丹毒、蜂窩織炎及接觸性皮炎鑒別。
（一)丹毒
有時與類丹毒皮損相似，但丹毒為鮮紅色斑，水腫著明，好發(fā)于小腿及顏面，伴有寒戰(zhàn)高熱等明顯的全身癥狀。血中嗜中性白細(xì)胞增高。無接觸病獸病禽等肉類病史。類丹毒皮損多呈紫紅色或青紫色，好發(fā)于手指及手背，全身癥狀較輕，有明顯的職業(yè)接觸史。
（二)蜂窩織炎
多見于顏面及軀干部，呈彌漫性紅腫，疼痛明顯，伴有寒戰(zhàn)、高燒、全身不適等嚴(yán)重全身癥狀。
（三)接觸性皮炎
有接觸某些致敏物質(zhì)的病史，多發(fā)于暴露部位與接觸部位，皮損以紅斑、腫脹、水皰、丘疹為主，灼熱瘙癢，一般無明顯全身癥狀。
【辨證】
（一)毒熱內(nèi)蘊(yùn)證
以限局型表現(xiàn)為主，皮損多發(fā)于手指、手背或足背部，局部腫脹疼痛，活動受限，皮膚灼熱或瘙癢，或有水皰，伴有低熱、頭痛、便干口苦，苔薄黃或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。
（二)正虛邪戀證
見于彌漫型患者，皮損由局部累及全身，時發(fā)時消，此起彼伏，病程遷延，伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、脘痞納呆、神倦乏力等，舌苔滑膩，脈虛數(shù)。
（三)邪毒內(nèi)攻證
見于敗血癥型，局部出現(xiàn)嚴(yán)重的紫癜樣損害或發(fā)生外耳出血性壞死，寒戰(zhàn)、高熱、骨節(jié)酸痛，或邪毒內(nèi)陷心包而見神昏、譫語、煩躁不安等，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈洪數(shù)。
【治療】
（一)中藥治療
⒈ 毒熱內(nèi)蘊(yùn)證 宜清熱解毒 ，涼血散風(fēng) 。方藥：普濟(jì)消毒飲加減：銀花、連翹各15g，赤芍、丹皮各12g，生山梔、黃芩、黃連各10g，板藍(lán)根20g，僵蠶、薄荷、牛蒡子各9g，紫花地丁30g。
⒉ 正虛邪戀證 宜涼血清熱、解毒化瘀。方藥：化斑解毒湯加減：升麻6g，石膏30g，連翹、牛蒡子各15g，黃連、知母各10g，玄參、生地各15g。
⒊ 邪毒內(nèi)攻證 宜清心開竅、涼營解毒。方藥：清瘟敗毒飲加減：水牛角20g，生地30g，丹皮、赤芍各15g，黃連、黃芩、知母、梔子各12g，生石膏、板藍(lán)根各30g。同時化服安宮牛黃丸1～2丸。
（二)西藥治療
豬丹毒桿菌對青霉素極度敏感，故青霉素為首選藥物，每次80萬～160萬u肌內(nèi)注射，2 次/日，連用7～10天以上。亦可青霉素與普魯卡因混合作環(huán)狀封閉。敗血癥型的治療應(yīng)盡早使用大劑量青霉素靜脈點(diǎn)滴；對青霉素過敏者，可選用紅霉素、四環(huán)素、磺胺藥等，亦可注射免疫血清。
（三)外治
⒈ 中藥可用金黃散或玉露散冷開水調(diào)敷。或用鮮野菊花、蒲公英、紫地丁、馬齒莧等鮮品洗凈后搗泥外敷。
⒉ 局部禁用水洗，可用黃柏30g，地榆30g，紫地丁30g，野菊花50g，水煎冷濕敷或沖洗患部。
⒊ 西藥外用10％～20％魚石脂軟膏局部包敷�；蛴昧蛩徜X稀溶液濕敷亦可。
【預(yù)防與調(diào)攝】
１．加強(qiáng)對家畜、家禽等飼養(yǎng)廠、屠宰場、肉類加工廠以及經(jīng)售和炊事人員的檢疫工作，并對上述場所經(jīng)常進(jìn)行清潔消毒，對從事屠宰、肉類加工、經(jīng)售及炊事人員進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。有關(guān)人員有手部皮膚破損時，應(yīng)及時處理。對帶菌的禽畜、魚蝦進(jìn)行嚴(yán)格管理，如已死亡的應(yīng)焚化或深埋。
２．有發(fā)熱等全身癥狀者，應(yīng)臥床休息，多飲開水，床邊隔離。
３．患者所用器械、敷料等必須嚴(yán)格消毒，以防傳染。
４．注意體育鍛煉，提高身體抵抗力。
